王志峥

哮喘的儿童不能进食引起过敏的食物，医学术语称为食物回避。通常容易导致过敏的有八大类食物，如牛奶蛋白、鸡蛋、花生、小麦、鱼、大豆、坚果，包括核桃、杏仁、榛子、腰果、开心果、巴西坚果，贝类、甲壳类，如蟹、虾、龙虾，软体动物，如扇贝、牡蛎、蛤蜊。 小儿常见的食物变应原为牛奶、鸡蛋、大豆，其中前两者是幼儿最常见的强变应原。海味食品和坚果不是小儿的主要变应原，推荐尽早去医院进行过敏原的皮肤点刺试验，或者选血清变应原特异性IgE测定，以精准的回避过敏原，而不是盲目的食物回避。

扁桃体炎为儿科常见疾病，应首选就诊于儿科，因儿科医师经验更充足，能够精准地计算药量，熟悉并发症，可以很好地指导家长用药退热，预防并发症的发生。 如果合并呼吸道不畅，可能存在咽后壁脓肿，需要耳鼻喉科协助诊断及切开治疗。若扁桃体增生较重，影响睡眠或者反复感染，内科治疗效果欠佳时，需要手术切除，需耳鼻喉科完成，应就诊耳鼻喉科。 如果家长仍分辨不清，可以先挂儿科，需要耳鼻喉大夫协助时，可以通过院内会诊合作完成诊治。

扁桃体炎的患儿多有高热，当患儿体温≥38.5℃，以患儿是否感觉舒适判断是否需口服退烧药物。如果既往有热性惊厥史的患儿，应降低服药标准，体温达38℃时可以服药，服药后再前往医院就诊，以防路途中抽搐发作。 6个月以内的小婴儿尽可能予物理降温，首先要减少衣物和包被，小婴儿因为体表面积相对来说较大，体温调节中枢不完善，外界环境温度低时，体温也会降低。如果体温不降，可用温水擦浴。擦浴部位是头部、四肢和大血管处，如腋窝、颈部、腹股沟、腘窝等，不擦前胸、后背及足底，擦浴后略盖薄一点的被子，以免散热过快，给孩子带来寒冷等不适。不推荐用酒或者酒精擦浴，因为降温太快，孩子感觉不舒服，且大面积的酒精擦浴，皮肤可吸收部分酒精。处理体温后，要尽快去医院做检查，如为化脓性扁桃体炎或细菌感染，应在医生的指导下应用抗生素，要求越早越好，且足量足疗程治疗。一般选择输注青霉素或头孢类抗生素，可起到很好的杀菌效果。如果是链球菌感染，应及早查尿常规，以便发现是否并发肾脏损害。

小孩儿扁桃体炎主要症状指咽痛，小孩子咽痛可不明显，只表现为高热，大孩子咽痛可能比较明显，但还需具体情况具体分析。6个月到3岁的婴幼儿发病常较隐匿，症状不明显，表现为滴清涕，罕有扁桃体渗出及颈部淋巴结肿大，但易并发中耳炎，症状难以与其它病原所致的鼻炎相鉴别。 3岁以上儿童发病急，症状较为明显，表现为高热、咽痛，常伴有全身不适，如倦怠、头痛、呕吐等症状。体检可见到咽部明显充血、水肿、扁桃体肿大、出血。扁桃体窝可以见到点状或片状黄色或者白色渗出物，容易被擦拭，软腭有时还可以见到小出血点。腭上、腭下、颌下或颈前淋巴结肿大，常有压痛。

对于儿童化脓性扁桃体炎，中西医结合的治疗效果更好，西医应用抗生素抗细菌感染，中医可辨证后以中药和中医外治法治疗。如果明确是化脓性扁桃体炎，血象和CRP很高，则考虑为链球菌感染，一般输注青霉素或头孢类抗生素可以起到很好的杀菌作用。如果不及时治疗，容易并发鼻窦炎、中耳炎和淋巴结炎等。如果为链球菌感染，应注意检查尿常规，以便及时发现并发的肾脏损害。治疗效果不佳时应注意是否有支原体感染，及早换药，或在开始时检查是否有支原体感染和病毒感染。 中药方面，在急性期以清热泻火、解毒消肿为主要疗法，可以用银翘散加减方，有金银花、连翘、马勃、板蓝根、射干、元参、地丁、青黛等，要根据具体的辨证表里虚实和伴发症状进行加减。同时可以应用中医外治法，有穴位贴敷、针灸、推拿等辅助治疗。

先天性佝偻病临床较罕见，是由于孕妇光照严重不足，同时在饮食中缺乏营养的摄入，或者孕妇有肝肾功能障碍，影响维生素羟化，导致维生素D和钙、磷极度缺乏，甚至发生骨软化。表现为新生儿特别是早产儿在出生时伴有四肢弯曲等畸形症状，易发生低钙惊厥。 轻症患儿在生后早期可无明显症状，或者仅出现颅骨软化，若未经治疗，可逐渐出现症状，在出生后1-2个月，在枕骨和顶骨后部触及呈乒乓球感，前囟增大、侧囟和后囟未闭、颅缝加宽，可和后囟相连。由于颅骨变软，头颅容易发生变形，体重和日龄较大的新生儿可有典型的骨样组织堆积、增生，如肋骨串珠、手脚镯等。低血钙可导致手足搐搦症、惊厥或喉痉挛。大部分孕妇在妊娠期有腓肠肌的痉挛及腰部疼痛史。

佝偻病因骨骼缺乏维生素D，在成骨过程中无法正常沉积钙盐导致骨软化，进而导致骨骼畸形。其病因有五个方面，具体如下： 1、维生素D摄入不足及缺少日照； 2、维生素D先天储备不足，即生长过快，母亲在孕期维生素D缺乏导致胎儿储备不足，所以冬春季节所生的小儿尤其是早产儿易患本病； 3、胃肠道疾病，比如长期腹泻，维生素D吸收不良，肝肾疾病导致维生素D代谢障碍； 4、药物影响，如治疗癫痫的药可以导致维生素D代谢加快，需要大量补充维生素D； 5、钙摄入不足，谷类食品含有较多的植酸，可与钙结合，而影响钙的吸收。乳类含钙量最丰富，通过摄入奶制品补充。

佝偻病的治疗与维生素D的服用方法和照射阳光的方式有关，根据临床经验，维生素D的补充是长期坚持的过程，从出生后15天开始给予预防量，直到服用至两岁。期间如果为夏季，能够很好的照射阳光，可以停止口服维生素D，直到秋冬季节再继续服用。北方地区如太原，一般从十月份天气逐渐转凉，直至转年五月份，孩子的户外活动才会增加。在此期间要坚持服用维生素D。部分家长经常想忘记给患儿服用，所以严重影响治疗效果。建议在一天的固定时间服用，以养成良好习惯。且深睡眠时生长激素分泌较多，当维生素D和钙剂充足时，身体开始生长发育。 此外，提倡充足的日光照射，但需要避免过冷过热及风雨天气，利用好阳光。在夏季阳光充足时，可以在树荫下晒斑驳的太阳，利用散射光照。冬季时最好选择直射光，同时避免朝阳或者夕阳。

若排除抗维生素D佝偻病、维生素D依赖性佝偻病、远端肾小管酸中毒肾性佝偻病、肝性佝偻病和药物所致的佝偻病等不常见疾病，而是单纯维生素D缺乏性佝偻病，其越早治疗效果越好，一般早期不留有后遗症。 治疗首先需补充维生素D，具体补充量应在医生的指导下服用。同时服用钙剂，以利于钙的沉积，疗程为1个月，1个月以后改为预防量。严重的佝偻病伴有并发症或者无法口服时，可给予肌注维生素D，3个月后改为预防量。同时强调每日坚持户外活动，以增加日照时间。 另外需要加强营养，及时添加辅食，保证足够的奶量，以提供优质蛋白质和钙剂。因为乳中含钙量最丰富，所以推荐补充奶制品，其中以母乳为佳，其钙磷比例合适，利于吸收。断奶后的婴儿建议以足量的配方奶来补充钙质，同时也可口服钙剂。谷类食品含有较多的植酸，可与钙结合而影响钙的吸收，所以喝奶或者服用钙剂时应与进餐分开。 如果在佝偻病的后期，骨骼畸形已经形成，治疗只能保持小儿体内不再缺乏维生素D，而不能使畸形的骨骼恢复正常，需要通过矫形加以治疗。

维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D不足，使钙、磷代谢紊乱，产生以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。根据症状和体征可以分为四期，具体如下： 1、初期：患儿有多汗、烦躁、睡眠不安、夜间惊啼等症状，多汗与室温及季节无关，患儿常因多汗及烦躁而摇头、擦枕，出现枕秃及脱发圈，同时还可见囟门迟闭、牙齿迟出等； 2、急性期：患儿除早期症状加重外，还可见乒乓头、方颅、肋串珠、肋外翻、鸡胸、漏斗胸、龟背、下肢弯曲等骨骼改变； 3、恢复期：经治疗以后，患儿症状逐渐好转甚至消失，体征逐渐减轻、恢复； 4、后遗症期：多见于3岁以后的孩子，经治疗或自然恢复，症状逐渐消失，骨骼改变不再进展，但遗留不同程度的骨骼畸形，无其它临床症状。