王家骥

前列腺手术包括很多类型，单纯前列腺电切是治疗前列腺增生的手术，由于只在前列腺中央、移行带进行，很少影响前列腺包膜以外地方，产生性功能异常不多见。原因是前列腺增生手术通常都是老龄患者，而老年患者性功能本身就走下坡路，随着年龄增加、雄激素水平递减，性功能本身就越来越差，电切后由于疼痛刺激和炎症因素影响，也可以继发引起性功能下降，但这不是直接原因。其他手术比如前列腺癌手术方式和前列腺增生不同，要把整个前列腺连包膜一块切除，涉及在包膜外行走的支配阴茎神经。如果手术损伤这些神经，手术后产生的性功能障碍几乎难免。微创手术中，如果手术中注意保护神经，可能做到性功能延续和维持。

前列腺肥大正确提法称为前列腺增生，是老龄患者经常出现的排尿梗阻因素。主要症状表现为梗阻症状和刺激症状两大方面。梗阻症状出现尿细、排尿中断、排尿等待、排尿不净等，即残余尿增加，这些现象出现称为梗阻症状，同时伴发有刺激症状。所谓刺激症状是尿频、尿急、急迫性尿失禁，都属于前列腺增生伴发刺激症状。 梗阻症状一般来说通过药物治疗在一定程度上可以缓解，前列腺体积在服用非那雄胺，商品名叫保列治，3个月到半年后缩小10%-20%，从而减轻排尿症状。至于梗阻症状可以通过药物治疗，也可以在药物治疗无效情况下采取手术方法治疗，还有一种是刺激症状，可能是前列腺增生造成，但随着前列腺治疗，这些刺激症状也可减轻或者消失，比如尿频、尿急，由于急迫尿失禁引起的尿裤子现象也可治疗。 这些刺激症状有的不完全是前列腺增生造成，有另外一种疾病叫神经性膀胱，是由于中枢或者脊髓疾患，或者骨科疾患，比如腰间盘突出压迫引起支配膀胱神经异常，产生刺激症状，又称膀胱过度活动症，是另外需要不同治疗角度和方法的情况。

尿道仅是尿路最末一端，是从膀胱到尿道外口这一段叫尿道。因此正确的理解应该是尿路结石，尿路结石可以包括从肾、输尿管、膀胱、尿道的结石。真正的尿道结石不仅是在末端，大部分的尿道结石都在上尿路的输尿管、膀胱和肾盂。尿路结石的成因很复杂，有环境因素、有个体因素、有家族遗传因素还有食物水分摄入的因素。 此时需要具体情况具体分析，比如： 1、生活的环境，患者是否在尿石高发区； 2、家族里有没有尿结石的患者； 3、慢性代谢疾病，比如水盐代谢的疾病、糖尿病。 因整个尿道只占最终端的一小部分，这部分单独发生的结石很少见。比如输尿管结石能够排到膀胱，从膀胱排出体外经过尿道时基本没有结石梗阻的狭窄段，因此这段单独发生的结石很少。比较大的膀胱结石不从上尿路下来，或者是做完体外震波碎石比较大的石头，在排石过程中可能嵌顿在尿道的某一段产生情况。单独的尿道结石有两种治疗的方法： 1、靠近膀胱内口，先用探子推回膀胱里，如果考虑到碎石不够，可以在膀胱里进行腔内碎石以后再排； 2、如果已经靠近尿道外口，可以用小止血钳夹出。

阴茎口流脓首先考虑急性尿道炎，而急性尿道炎表现除阴茎口有分泌物以外，可能会出现一些排尿刺激症状，如尿频、尿急、尿痛。如果在这个基础上还有流脓，需进行检查，明确原发病的原菌感染。淋菌性尿道炎是造成尿道口流脓的重要因素，首先想到这个病以后，要涂片在显微镜底下染色，观察是否为淋菌性尿道炎。在显微镜底下能看到一种革兰氏阳性双球菌，又称奈瑟氏球菌，是造成急性淋病的致病菌。 淋病或者淋菌性尿道炎归纳为性接触疾病，包括非淋菌尿道炎、淋菌性尿道炎、梅毒，甚至比较严重的艾滋病，一共归纳成10种性接触疾病。淋菌属于性接触疾病，因为奈瑟氏双球菌是造成淋菌感染的细菌，在自然环境下生存能力很差，离开人体潮湿的黏膜环境以后，在很短的时间内就会死亡。因此只有性接触疾病才会造成淋菌蔓延、传染和泛滥。所以，尿道口流脓一定要排除淋球菌感染引起的淋病。

包皮手术有几种，最常见是包皮环切术，较简单。 最近针对包皮过长又发展出激光手术，还有一种术式为包皮环扎，即使用卡簧卡在过长包皮上，使之自动坏死脱落。无论何种术式，其目的都是为切除多余过长包皮。 一般来说，包皮环切以后1周左右包皮切缘可愈合。但是初期愈合不牢固，应避免性活动。建议进行性活动最合适时间是在2周以后，即包皮恢复较为坚固时再进行。

包皮垢是包皮过长，覆盖在龟头上形成上皮脱落，细菌活动以后产生污秽东西，不注意健康的人更容易形成包皮垢。如不注意清理包皮垢反复出现感染，会造成包皮龟头炎和尿路感染。 患者过长包皮包裹龟头大部分、冠状沟，正常包皮内板和阴茎龟头由鳞状上皮覆盖，随上皮成熟逐渐脱落，形成脱落包皮屑在阴茎皮肤表面和包皮内板皮肤表面形成堆聚。包皮正常患者经常显露龟头补，容易清洗，因此不会形成包皮垢。 如脱落上皮过多，在局部堆积得不到清洗，排尿时有尿液存留在被包皮覆盖部分，易滋生细菌活动。包皮垢是细菌在活动和代谢分裂中很好的培养基，因此包皮垢是包皮炎、龟头炎重要因素。而且反复发作包皮炎、龟头炎，可逆行造成尿道感染甚至于前列腺和附睾炎症。因此包皮过长产生包皮垢是造成炎症的负面因素。

临床上接诊患者，患者提出血精问题，将精子带血称为血精。血精是精囊炎的一种表现，除精囊炎症以外，还要除外血精的其他少见原因，特别害怕的是精囊癌。通过患者口述症状和精液出现血精频繁度，询问血精颜色，比如有的是褐色，认为是陈旧出血，还有的比较新鲜。另外精液是整个血色精液，还是部分占一定比例的出血，这些都为分析病情有帮助。 90%的血精是慢性精囊炎造成，对这部分患者适当给予对症治疗、抗菌治疗，有的大夫建议频繁体外排精治疗，并不太主张。如果是精囊癌，必须做手术。怎么区别这两个病，临床上除询问症状、精液常规检查以外，还要做一个影像学检查，比如B超，判断精囊部位有没有占位，从而确定原发病因是什么。

阳痿即勃起功能障碍，也叫ED，产生原因很复杂。阴茎海绵体以血窦为主器官，当动脉搏动射入更多血在阴茎海绵体内，瓣膜关闭时候可产生较硬阴茎勃起。其硬度一般分成四级，最好的是四级，三级、二级、一级以下可能会出现插入困难。 能不能自行恢复主要是看勃起功能障碍的原因。如果是心理因素，可通过心理训练改善或者纠正。勃起功能障碍原因，除心理障碍以外，还有其它原因，比如血管性原因、神经支配方面原因，如果上述因素为主，不可自行自愈，需要干预。

射精后产生小腹疼痛和射精痛，通常都存在着慢性前列腺炎表现。前列腺炎有疼痛不适症状、排尿症状和性功能异常，射精痛和射精后疼属于前列腺炎引起的疼痛不适症状。射精后痛实际是由于在射精时，前列腺液体随着射精动作排出体外，前列腺本身也在射精过程中产生一定活动，从而前列腺炎患者就会出现射精痛和射精后疼痛。 评估前列腺炎不是必须要有这两项症状，有的患者没有射精痛和射精后痛，但是有其他疼痛不适症状，这个疼痛不适症状还来源于前列腺引起的放射性疼痛，常见部位是小肚子、耻骨区、尿道、阴囊、大腿根这些部位。射精痛和射精后疼是前列腺炎患者症状的一部分，大概占比例10%-20%左右。射精痛除前列腺炎因素以外，还有精囊本身疾患，比如精囊癌和精囊占位，这些也可以有射精痛表现，但是占比例很少，我们要通过临床影像学检查来排除这方面原因。

性成熟男性的精液量为2-3ml，如果小于1.5ml则称为射精少，主要是指量少。但是精液成分不止有精子，还有构成精液的其他成分，比如精囊液、前列腺液、附睾分泌液体。健康男性精子成熟时间大概2周左右，射精量多少与排精频繁度有关，如果长期不排精，排精量可能在正常上限，如果经常排精，精液量会减少，这与很多因素有关。具体如下： 1、病理性因素：如果有其他方面的性功能异常、睾丸发育不全，或者其他影响性成熟的疾患和激素异常，也可以影响精液量，属于病理性； 2、与射精习惯有关：有些年轻人频繁手淫，精液量自然会少一些，要区别对待。 病理性原因必须到医院找大夫具体分析具体检查。因为射精习惯问题，这种情况下建议患者特别是年轻人，有手淫习惯的孩子们应该健康生活方式，建议排精频度每个星期不要超过2次，如果平时注意锻炼身体、健康饮食、健康生活方式和合适排精密度，射精少的问题大部分患者都会解决。