王家骥

感染性血尿是女性血尿最常见的最重因素，当然血尿的原因很多，如下所示： 1、涉及泌尿科的血尿原因包括结石、肿瘤、感染，如果通过一系列的检查，没有这些因素存在，也要进行其它原因的具体分析； 2、有些年轻人喜欢运动，其中有一条为运动后血尿，如跑几万米后出现血尿，称为运动后血尿； 3、胡桃夹综合征，因左肾静脉绕过腹主动脉到右侧回归到下腔静脉的过程中，受肠系膜上动脉和腹主动脉的挤压造成左肾静脉扩张，产生血尿； 4、由于心血管或其它方面的疾患，患者需长期服用抗凝药物如波立维、阿司匹林等造成凝血障碍，可以引起的血尿。 总而言之，血尿的原因很多，有血尿的患者要去医院追寻形成因素。

血尿的原因很大一部分和感染有关，除此以外就要追踪其它原因造成的血尿。在泌尿外科血尿常见以下几种： 1、结石、肿瘤，比如尿路上皮肿瘤，肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌，是形成血尿的重要因素； 2、前列腺增生，前列腺增生肥大突入到膀胱，有时候在内镜操作时，可观察到前列腺表面布满怒张的血管，而且前列腺肥大的患者一旦出血，出血量很猛，往往会形成大量的血块阻塞尿路； 3、运动后血尿； 4、因为左肾静脉受压引起的胡桃夹血尿，年轻患者较常见； 5、长期服用抗凝药物造成血尿。 血尿的原因较多，必须进行病因的判断，有针对性的进行治疗。

如果属于前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌，需挂泌尿外科，此为泌尿科疾病。前列腺还有一个重要因素即男性生育能力，涉及精子成熟，因前列腺液是参与精液重要成分，如果涉及生育能力方面，要挂男性科。部分小科室里面，男性科并没有从泌尿外科脱离，还属于泌尿外科范围内。 前列腺是男性特有内分泌和外分泌器官，位置在膀胱出口。尿道自膀胱经过前列腺，此部分为前列腺尿道。前列腺产生前列腺液，是构成精液外分泌的成分。前列腺还产生内分泌作用，成分很复杂，涉及到前列腺疾病，常见前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌等。

前列腺手术包括很多类型，单纯前列腺电切是治疗前列腺增生的手术，由于只在前列腺中央、移行带进行，很少影响前列腺包膜以外地方，产生性功能异常不多见。原因是前列腺增生手术通常都是老龄患者，而老年患者性功能本身就走下坡路，随着年龄增加、雄激素水平递减，性功能本身就越来越差，电切后由于疼痛刺激和炎症因素影响，也可以继发引起性功能下降，但这不是直接原因。其他手术比如前列腺癌手术方式和前列腺增生不同，要把整个前列腺连包膜一块切除，涉及在包膜外行走的支配阴茎神经。如果手术损伤这些神经，手术后产生的性功能障碍几乎难免。微创手术中，如果手术中注意保护神经，可能做到性功能延续和维持。

女性出现血尿，在临床上观察到更多的原因是感染，即急性膀胱尿道炎，与憋尿没有直接关系。血尿原因很复杂，一定要找出造成血尿的原因，不管是女性和男性，血尿就诊患者首先要排除感染，特别是女性，由于女性尿道短，性活动频繁女性通常同时存在造成感染的生殖道因素，比如阴道炎、盆腔炎都在尿道口。尿道口和阴道前庭应该在一个部位，性活动频繁患者，局部聚集细菌很可能通过比较短的女性尿道，4-6cm，逆行造成尿道炎和膀胱炎。而很多女性出血，首先要查尿常规，如果出现大量红细胞的同时还出现大量白细胞，这个血尿应该是感染性血尿。 如果血尿没有白细胞或者白细胞比例很小，不构成感染状态，就要追究其他出血原因。泌尿科常见的外科出血原因包括结石、肿瘤、尿路狭窄等因素，还有其他血液病造成，或者长期使用一些抗凝血药引起，这些少见因素也应该除外，首当其冲是感染引起，和憋尿有没有关系，恐怕没有直接关系，不鼓励患者憋尿，应建立一个正常排尿时间，憋尿容易产生膀胱不稳定，甚至于出现膀胱过度活动症，与血尿关系并不很大。

临床上接诊患者，患者提出血精问题，将精子带血称为血精。血精是精囊炎的一种表现，除精囊炎症以外，还要除外血精的其他少见原因，特别害怕的是精囊癌。通过患者口述症状和精液出现血精频繁度，询问血精颜色，比如有的是褐色，认为是陈旧出血，还有的比较新鲜。另外精液是整个血色精液，还是部分占一定比例的出血，这些都为分析病情有帮助。 90%的血精是慢性精囊炎造成，对这部分患者适当给予对症治疗、抗菌治疗，有的大夫建议频繁体外排精治疗，并不太主张。如果是精囊癌，必须做手术。怎么区别这两个病，临床上除询问症状、精液常规检查以外，还要做一个影像学检查，比如B超，判断精囊部位有没有占位，从而确定原发病因是什么。

前列腺液检查需通过医生手指在肛门里前列腺部位做按摩取液，前列腺按摩手法是手指在前列腺表面即直肠前壁部分做轻柔按摩，然后挤压，从尿道口收集前列腺液。 但不是每次进行前列腺按摩都能收集到前列腺液，相关因素对取液有影响。如青春期男性分泌旺盛，前列腺液较多，则容易通过按摩得到；年纪较大人群由于前列腺功能萎缩，导致前列腺液分泌减少，不太容易通过按摩取到前列腺液。如果男性频繁排精则前列腺内液体较少，此时进行取液也有一定困难。 按摩以后尿道口没有前列腺液并不是没有取到，有可能有少量前列腺液已经在前列腺尿道里，此时可以收集第一段尿液来做尿常规，可起到替代作用。

精液常规检查是常见的检查方法，能了解多方面疾患，比如前列腺炎症、不育症、精索静脉曲张。精液形成包括精子和很多精路上不同部位产生的液体构成。精液常规检查受很多因素影响，不同状态可以产生不同的精液检查结果。劳累、疲倦、饮酒产生的精液和充足睡眠以后健康状态良好产生的精液不一样。因此要求患者要做多次综精液检查综合分析，共同要求是3天不同房、不排精、不手淫，这是最基本要求。如果太劳累或者酗酒后最好不要检查，要排除这些因素，而且一次精液检查不说明问题，要做几次，最后才能判断精液是否健康。

阴茎硬块，首先考虑阴茎硬结症，它的发生机理到现在还没完全弄清楚，因此自愈可能性不大，需要辅以药物治疗和其他治疗解决。主要表现在阴茎海绵体出现硬结，目前共识可能与糖尿病、痛风、外伤引起有关，但是病因还不仅于此。阴茎硬块除阴茎硬结症以外，还有由于创伤造成的瘢痕和感染引起的感染性肿块，要视情况而定。阴茎硬结症在男性中间发病率虽然不是很高，但是也经常出现，对这种患者就诊的时候除行检查阴茎硬结大小、范围和程度以外，还要询问他勃起的时候会不会阴茎偏向一侧，影不 影响性交插入，这些也是阴茎硬结症经常伴发的症状。 阴茎硬结症的治疗常用药物治疗，比如用大剂量维生素E和口服他莫昔芬、秋水仙碱，治疗周期可能比较长，2-3个月。如果阴茎硬结范围增大，影响勃起、阴茎出现歪斜，甚至影响性交，这个时候要做手术矫正，切除硬结或者做一些成型术这方面的手术治疗。至于阴茎硬结症能不能自愈，在临床看见比较少。如果它属于原发疾病继发引起，比如有糖尿病，糖尿病治疗好转以后，阴茎硬结症在一定程度上会减轻，但完全自愈恐怕不太容易做到。 除阴茎硬结症以外，其他硬块要根据硬块成因，比如感染引起的瘢痕性硬块，或者因为炎症引起的局部红肿，这些硬块都需要通过病因治疗解决。自愈的能看形成原因，一般来说可能性不太大。

临床上血尿往往是两大类，一个属于外科血尿，属于泌尿科疾病，一个属于内科血尿，是肾内科疾病，各占50%。肾内科血尿可能是因为肾疾患导致，如肾小球炎症、慢性肾炎、IgA肾病或其它内科疾患。外科疾患引起血尿包括结石、肿瘤、炎症、积水、狭窄因素。另外，少见外科血尿，如胡桃夹综合征、运动后血尿、特发性血尿，都可通过检查进行最后的诊断。