毛祖杰

膀胱肿瘤手术的预后跟肿瘤的恶性程度、浸润深度、分级、分期，肿瘤的大小、位置、数量都有相关性。膀胱肿瘤通常采用微创手术方式，经尿道的膀胱肿瘤切除，主要切除工具有激光、电切、还有等离子电切等。它的手术方式是通过尿道进入电切镜子，然后找到肿瘤位置，将肿瘤连同部分正常膀胱组织完整切除。这种手术方式主要针对浅表性膀胱肿瘤，它的浸润深度没有到达肌层，只在黏膜或黏膜固有层的肿瘤。如果肿瘤浸润到肌层，手术就彻底性不够，需要做根治性膀胱切除。因为膀胱肿瘤本身容易复发，所以在微创手术结束后，最好还要辅助膀胱灌注治疗手段，尽量抑制肿瘤复发的可能性。

对于输尿管结石，尤其是下段结石，最常用的手术方式是输尿管镜，因为手术过程中有麻醉，所以感觉不到疼痛，手术后因为不存在切口，所以疼痛程度也非常轻。输尿管镜的方法是将镜子通过尿道逆行到输尿管，找到结石位置以后，用激光或其它碎石手段把结石击碎后取出。手术没有切口，没有刀疤，通过人体自然通道进入体内，手术过程中可以使用全麻，也可以使用腰麻方式进行， 但是输尿管镜手术后，通常会留置双J管，输尿管里面会留支架管，体外看不到，管子留在体内可能部分患者会有不适症状，比如尿频、尿急、排尿终末可能会有刺痛感觉，但这种疼痛程度一般都能够耐受。因为体内双J管存在，活动度增加可能会引起不适程度加重。所以建议尽量少活动，多喝水，等体内支架拔出后就可以正常生活。

输尿管镜手术是通过一个细的镜子，通过尿道逆行到膀胱以后，再从输尿管口上行到输尿管，找到结石位置，把结石用钬激光或气压弹道进行粉碎，然后取出体外或自行排出体外，手术没有手术切口，损伤较小。但它是腔道手术，因为肾脏相当于通道上的一个盲端，手术过程中会向输尿管里注水，冲开一定空间才能进行手术，这时会引起上尿路，即输尿管上段以及肾脏压力的增加，很多结石因为伴发有细菌，压力升高后，可能会造成细菌通过肾脏逆行到血管里，造成感染。如果逆行感染到血管，细菌入血会引起败血症，严重者会有脓毒性休克的表现，这时就需要警惕患者的体温以及血压变化，尽量要加强抗炎治疗。 输尿管镜碎石过程中对黏膜会有一定损伤，可能手术后会出现血尿，通常血尿不需要特殊治疗，能够自行缓解。

输尿管镜碎石过程中难免对输尿管黏膜造成损伤，手术后可能会出现血尿。少量血尿是正常现象，不需要特殊治疗，好像手上划了小口子后不用特殊治疗，通过一定时间能够自行愈合。这时需要观察小便的颜色，如果是淡红色不需要特殊治疗。 如果出现持续的大量血尿，可能要通过外科手段进行干预。另外，因为输尿管镜手术后，通常会在患者体内留置支架管放在输尿管里，支架管会对黏膜造成摩擦，也会引起少量出血，建议患者手术以后尽量避免剧烈活动，少活动，多喝水，等输尿管支架完全拔出后，血尿症状也就能够完全缓解。

输尿管下段结石会引起很多不适症状，最主要是疼痛，疼痛的原因是因为输尿管结石对输尿管造成梗阻，继而引发输尿管上段及肾盂扩张积水，压力升高。另外，结石刺激输尿管平滑肌引起痉挛导致疼痛，称之为肾绞痛。它的性质是剧烈阵发性的疼痛，难以忍受，同时因为输尿管跟胃肠的神经支配来源相同，所以经常会伴发有剧烈的胃肠道反应，比如恶心，呕吐或腹胀的表现。 除疼痛以外，因为输尿管下段平滑肌跟膀胱三角区相连，附着在尿道位置，会继发形成尿频、尿急、尿痛，患者主要表现是排尿次数增加，每次尿量会非常少，甚至没有尿液排出，严重者会引起尿潴留。如果下段结石继发有感染就会表现为泌尿道感染症状，出现尿频、尿急、尿痛，严重者会有脓尿、血尿，甚至发热表现。

输尿管不同位置结石可能采取的手术方式不一样，比如输尿管结石，采取输尿管软镜的方式，这时需要镜子从尿道上行到输尿管，找到结石后用激光将它击碎再取出，通过人体自然通道尿道进入，没有刀疤，也不需要对伤口进行缝合。手术过程相对比较简单，时间也就相对较短，一般半个小时左右可以结束。如果输尿管结石较大，引起积水较重，可能会采取腹腔镜输尿管切开取石术，手术方式一般是在肚子上打三小洞，找到输尿管结石卡住位置，把输尿管切开，把石头取出来再把结石缝回去，手术过程较复杂，如果操作熟练一般半个小时至一小时就能结束。 另外，如果结石较大，积水较重的，位置又较高的情况，可以通过经皮肾镜的方式来解决，经皮肾镜是从腰部打一个洞建立通道，到肾脏的集合系统，通过肾盂再到输尿管找到结石，利用碎石工具，包括钬激光，气压弹道工具，把结石击碎以后再取出体外。因为只打了一个洞，所以缝合伤口非常有限，手术过程如果顺利，时间相对软镜要多一点。因为从后背打一个通道，手术过程中需要把患者体位要翻过来，做俯卧位，整个过程时间相对会多，可能需要一个小时左右。

输尿管结石引起的疼痛原因不同，引起的疼痛位置相应会有差别。如果是输尿管上段结石，主要疼痛位置是以上腹部向后腰部放射，同时放射到下腹部、会阴部及阴囊。 如果结石往下排，到输尿管下段，它的疼痛位置主要在下腹部，同时也会向会阴部及大腿内侧进行放射。对于输尿管壁内段结石，它的疼痛位置主要是耻骨上为主，因为输尿管壁内段平滑肌跟膀胱三角区相连，附着尿道位置。这时结石除疼痛以外，同时会伴发尿频、尿急的表现，患者经常跑厕所，但每次尿量非常少，甚至没有明显尿液排出，严重者会引起尿潴留。

输尿管从膀胱后方进入膀胱，输尿管肿瘤的治疗原则跟肾盂肿瘤一样，需要切除范围较大，属于较大手术。需要整个肾脏切除，然后输尿管全程切除，输尿管跟膀胱入口处的周围膀胱部分组织需要切除，切除后，膀胱切口再进行缝合，所以切除范围较大。 传统的手术方式需要从上腹部开大概20-30cm的切口，下腹部需要开10-20cm的切口，带来的创伤会较大，现在很少再继续使用这样的方式进行治疗。通过腹腔镜方式，只需要大概4-5个洞就可以把肾脏整个切除下来，切除下来后的标本，因为是恶性肿瘤不能够切碎以后取出，所以要根据肾脏大小取大概8cm左右的切口，把整个标本取出体外。输尿管肿瘤切除本身是创伤较大，范围较大的手术，通过腹腔镜手术可以把创伤大大降低，患者手术后恢复也会更加快。

慢性前列腺炎最主要的临床表现是排尿症状改变，会出现尿频、尿急、尿痛、排尿滴沥等表现，同时可能还会有尿道滴白等不适症状。除排尿症状以外，还会伴有会阴区疼痛，疼痛的性质难以描述，位置不固定的疼痛，疼痛可能根据情况不同，程度也会有相应不同。如果长期慢性前列腺炎，很多会伴有精神紧张，甚至会有焦虑情况，针对不同情况可以采用不同的治疗方法。针对排尿问题可以使用α受体阻滞剂，细菌性炎症可以通过消炎手段进行处理。另外，对于疼痛可以通过消炎镇痛药物或中成药，中药对慢性前列腺炎也有很好的效果。对于长期的慢性前列腺炎有焦虑的情况，可以在需要时增加抗焦虑的药物，待精神紧张缓解后，不适症状也可以得到明显缓解。