杨惠文

甲状腺结节和甲状腺癌是两个概念。甲状腺结节可有良性疾病，也可能是恶性疾病即甲状腺癌。甲状腺结节成人发病率约占4%，众多结节中5%-15%可能是恶性甲状腺结节，即甲状腺癌。分化型甲状腺癌中4/5表现为单发结节，2/3未分化癌表现为单发结节，有一部分甲状腺癌可能会表现为多发性结节。 甲状腺结节从形状、大小等方面描述，甲状腺癌从结节性质来描述，所以两者概念不同。甲状腺结节里是癌还是良性结节，要穿刺或手术切除后才能判断。

胸部损伤紧急处理分为入院前紧急处理和入院后急诊处理两部分。院前急救处理，首先要维持呼吸道通畅，控制外出血，临时固定长骨骨折，保护脊柱，不要进一步损伤。对开放性气胸要临时封闭，用凡士林封闭。如果呼吸极度困难，考虑张力性气胸，要穿刺，争取放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流。 有下列情况需要急诊开胸，如胸膜腔内进行性出血、心脏大血管损伤、严重肺裂伤或支气管损伤、食管破裂、胸壁大块缺损、胸腔异物残留，这些情况要及时开胸处理。胸部创伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通，分成开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。根据暴力性质不同，又分为钝性伤和穿透伤。钝性伤病人多数不需要开胸治疗，穿透伤相当部分病人需开胸手术治疗。

胸闷、胸痛首先要区别是心肌缺血性疾病还是胸部外伤、呼吸道疾病，才能判断哪个科室就诊。询问病史，是否有外伤，如果外伤后胸闷、胸痛，要考虑胸腔积血、胸部损伤或肋骨骨折，先看胸外科。如果没有外伤史、突发疼痛，或平时有高血压、冠心病，要考虑心肌缺血性疾病，建议到心血管内科，排除心绞痛。 如果有咳嗽、感冒出现胸闷、胸痛，考虑肺部感染、胸膜炎，建议到呼吸科就诊。所以，要先问诊才能判断哪个科室就诊。建议年纪大的患者先看心内科较好，有外伤史到胸外科，有咳嗽到呼吸内科就诊。

甲状腺钙化在良性结节和恶性结节中均可发生。甲状腺钙化可分为微钙化、粗大钙化、环状钙化。微钙化指甲状腺呈沙粒小体，是恶性肿瘤的特征性表现。在所有原发性甲状腺癌中，微钙化发生率为29%-59%，在乳头状癌中更为常见。超声图中微钙化表现为点状强回声不伴声影，良性结节中的浓缩胶质钙化常表现为类似甲状腺癌微钙化，但两者可以区别，前者后方可有混淆。粗大钙化是营养性粗大钙化，不规则，通常在组织坏死后显示为针状、片状或颗粒状钙化，常见于结节性甲状腺肿。粗大钙化和微钙化可以共同存在于乳头状癌，而对于髓样癌，粗大钙化是最常见的类型。在超声上粗大钙化显示为斑块样强回声，后方可以有声影。环状钙化多见于结节性甲状腺肿，但也可以见于恶性肿瘤。 通常良性结节环状钙化位于结节的外周包绕结节，有些结节周围环状的钙化斑有缺口，不光滑，不排除恶性肿瘤的可能。

临床常见甲状腺癌淋巴转移。当有颈部淋巴结转移时，首先把甲状腺两侧腺叶全部切掉，根据转移范围，进行淋巴清扫。淋巴转移最常见清扫范围为Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区、Ⅵ区，进行淋巴清扫时力求功能组织保留最大化。 如果淋巴转移不明显，甲状腺乳头状癌可以切除单侧原发灶腺叶，加上Ⅵ区淋巴清扫，此为最小的清扫范围。如果转移范围较大，要进行甲状腺功能性清扫，保留颈内静脉副神经清扫。

甲状腺恶性肿瘤是癌。甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%左右，近年来呈上升趋势。甲状腺癌分成四类，称为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌。不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗和预后均不同。 乳头状癌最多见、最常见，占成人甲状腺癌60%左右，儿童甲状腺癌均为乳头状癌。多见于30-45岁的女性，常有多中心病灶，可能有好几处都长有癌灶，较早出现颈部淋巴结转移。但分化好，恶性程度低，预后较好。 滤泡状腺癌约占甲状腺癌的20%左右，常见于50岁左右的中年人，肿瘤生长较快，属中度恶性，有侵犯血管倾向，可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经。颈部淋巴结转移占10%，预后不如乳头状癌，乳头状癌和滤泡状腺癌都称为分化型甲状腺癌。

颈部肿瘤最常见的是颈部原发性或继发性肿瘤、炎症、先天畸形。原发性肿瘤包括恶性淋巴瘤、甲状腺癌。继发性肿瘤称为转移性肿瘤，转移性肿瘤较多。大多数原发病灶可能在口腔、鼻咽、甲状腺或在腹腔、胸腔转移而来。 炎症有急性慢性淋巴结炎、淋巴结核。先天畸形包括甲状食管囊肿、胸腺咽管囊肿和瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等疾病。要分门别类处理，炎症需抗炎治疗，原发性肿瘤要追查原因，先处理原发灶，颈部转移性肿瘤要给予对应措施。

根据病人年纪、肥胖程度、相关病史判断胸口用手按压疼痛的原因。如果病人有外伤史，胸口用手按压疼痛考虑是否有局部胸壁挫伤、肋骨骨折。如果病人否认有外伤史，最近有咳嗽、感冒，没有胸膜炎、肺部感染。如果年纪超过40岁以上，较肥胖，考虑是否有心肌缺血类疾病，如冠心病、心绞痛，通过检查逐一排除。 此外，注意检查是否有外伤、感染病史、肋软骨炎等。肋软骨炎多在在第二肋软骨、第三肋软骨出现压痛，所以要通过检查才能知道具体情况，只看表面现象不能判断。

甲状腺过氧化物酶抗体不是肿瘤标记物，是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称为桥本甲状腺炎标记物。患有桥本氏甲状腺炎时，甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体都会增高，数值大小不等。数值高低可能跟甲状腺炎程度相关，甲状腺癌过氧化物酶抗体和球蛋白抗体不一定高。 要诊断是否为癌，主要通过细胞学检查判断，不通过标记物、过氧化物酶抗体判断。临床检查过氧化物酶抗体，主要判断是否为桥本氏甲状腺炎。若判断其是否为肿瘤可通过FNA，即甲状腺穿刺细胞学检查确定。

良性纵瘤肿瘤通常能够治愈，绝大多数原发性纵隔肿瘤若无禁忌症，均应外科治疗。因为即使是良性肿瘤或囊肿，没有症状，但会逐渐增大，会压迫毗邻器官，甚至出现恶变或继发感染，所以一旦发现要采取手术治疗为宜，一般能够治愈。 以往纵隔肿瘤都需做较大的切口，如胸骨正中劈开、前胸切口，手术切口及创伤较大，手术时间较长，术后并发症较多。现在治疗通常是胸腔镜微创方法，对病人创伤小，手术时间缩短，恢复较快。所以，良性肿瘤一般能够治愈。