杨志明

胆道结石是胆道疾病中最常见的一种，很多患者是因继发疾病所致，如胆道蛔虫继发胆管结石或胆囊结石，小结石通过胆囊管排出进入到胆总管形成胆总管结石。胆道结石如果较大或者排到下段，如Oddi括约肌、十二指肠乳头时，可能引起胆道梗阻。因为括约肌收缩或者痉挛造成胆汁不能顺畅流入肠道，或胰腺分泌胰液不能进入肠道，进而造成梗阻。如果胆汁和胰液、肠道液体混合，会引起继发胰腺炎，需要给予治疗。 梗阻早期需要做胆道通畅引流，以减轻胆道梗阻引起的黄疸，以及肝脏损害。必要时可以通过各种方法治疗，如微创治疗、传统开腹办法。传统开腹是切开胆道引流，微创是通过腹腔镜做逆行胰胆管造影或经皮肝穿刺胆道取石等。

胆囊切除手术本身风险相对比较少，胆囊切除术后基本无风险。胆囊功能主要是储存胆汁，有分泌、浓缩、促进胆汁排泄等功能。 胆囊切除之后，由本身还有其它胆道结构所支撑，也就是肝脏和胆道、胆管分泌胆汁储存在胆管里。进食时，由于饮食刺激，胆管会自动排泄胆汁进入肠道。所以，胆道术后通常无危险，部分患者会有相应不适症状，通过调整可完全恢复。

胆囊切除手术现在较为安全，不用过多担心。随着科学技术发展，胆囊切除几乎99%以上均采用腹腔镜胆囊切除。腹腔镜胆囊切除较简单，一般情况下经过腹部打三个0.5-1cm的小口，然后通过特定器械进入腹腔以后，可充分显露胆囊，在充分清楚解剖的情况下做胆囊分离、切除。 对胆囊切除，重点是在于疾病认识本身。如果诊断明确，有适应症可尽早手术治疗，否则可能最大的风险是胆囊未及时切除，会因为本身病变发生引起癌变。特别是胆囊癌，预后相对较差，尽早手术治疗才更安全。

胆汁反流其实与胆囊本身切除无直接的关系，正常情况下，胆汁是在十二指肠通过胆管进入十二指肠降部，但反流是在胃窦括约肌的平面，可能通过十二指肠反流到胃窦里，主要因为胃和十二指肠功能，比如蠕动功能失调造成，比如幽门括约肌应收缩时，结果可能因功能异常导致松弛，十二指肠里压力升高后，造成胆汁反流进入胃窦造成反流。 所以，本身与胆囊切除无任何关系，不用特别担心。但是，如果出现胆汁反流，一般给予胃十二指肠的动力药物，可缓解症状。

胆管切开取石手术有很多手术方式，护理相应会分为很多方式。如果只是肝外胆管结石，腹腔镜下做胆道切开取石，护理相对较简单，类似做胆囊切除。胆管切开取石常规需放置T形引流管，T形引流管需切开以后缝合，可能腹腔还需放置引流管，此时护理重点在于维护T形管和腹腔引流管通畅。 如果在手术术后不慎牵拉出来，可能就有风险，需要重新再手术放置引流管。所以此时护理较为重要，手术医生一般会固定好引流管，同时会告知患者或者家属如何护理。另外，会定期检查引流管通畅情况，主要是保持引流充分通畅。

T管护理重点应该是保证T管引流充分通畅，做好固定，预防T管周围组织感染。 肝胆管切开取石以后，需放置T管引流。T管引流目的主要是观察肝脏分泌胆汁的状况，保证引流通畅，比如可能有胆总管下端Oddi括约肌、十二指肠乳头功能有障碍或肠道功能不佳，通过T管引流情况，可以观察整个胆管状况。如果出现引流量比较多的情况，可能意味着存在梗阻、阻塞，需维持引流管充分通畅，并且要注意保护引流管避免轻易拔掉或脱落。

正常人一般一天胆汁分泌量是800-1200ml，如果放置T管引流，引流量超过1000ml，通常为异常情况。可能是由于T管放置胆管的远端梗阻，也可能是疾病本身，如因远端肿瘤、胰头癌或胆总管下端肿瘤不能切除导致。放置T管的引流主要目的是将胆汁引流出体外，不造成肝脏淤胆。因为淤胆会直接损害肝脏功能或者加重肝脏功能衰竭，属于保护性治疗措施。 所以，如果本身是恶性疾病引起胆道梗阻，可能放置T管的目的是为引出胆汁。正常人胆管结石取石以后需放置T管引流，随术后时间延长，胆汁会越来越少。但如果胆汁量不增加，反而提示异常，需及时就医。

腹主动脉瘤可发生于很多年龄段，年轻人发生腹主动脉瘤的可能性相对较小。年轻人出现腹主动脉瘤可以治愈，重点在于早期发现，经过适当治疗后可以治愈。不管任何年龄段，腹主动脉瘤通过手术，如微创手术或者开放手术均可得到及时治疗，完全可以治愈。 所以，对于腹主动脉瘤不需过分恐慌，不管什么年龄，及时诊断和治疗很重要。据统计，60岁以上人群发生腹主动脉瘤风险会大大增加。如果合并糖尿病、高脂血症或高血压等疾病时，更容易发生腹主动脉瘤。临床建议60岁以上人群每年需体检，最简单的体检是通常腹部大血管超声检查即可诊断。

正常胆囊长约5-8cm，宽3-5cm，总容量一般都是40-60ml，平均50ml左右。如果是在饥饿时或无胆汁排出，可能胆囊会一定程度上出现增大。胆囊本身具有浓缩功能，肝脏分泌胆汁多时，胆囊里会浓缩胆汁。 如果胆囊过大，通常意味着可能胆管本身有梗阻，或是胆汁排出异常，需引起重视。此外，也可能有些特殊的患者，胆囊相对较大，但是只要排除相应器质性病变即可。

若为胆囊本身病变，胆囊切除后通常对患者身体无特别大的危害。胆囊功能主要是储存、浓缩胆汁，还有部分分离以及促进胆囊排泄胆汁的功能。如果无胆囊或者胆囊本身存在病变切除后，功能可由胆管负责，胆囊切除术后严格来讲无危害。 但有文献报道胆囊切除之后，可能10-20年以后会有结肠癌发病率增高的风险，而实际上无严格对比意义。因为牵涉胆汁酸盐的代谢，还有其它生活因素影响，如饮食污染或者其它环境改变等因素影响。