曾文平

临床上如果心肌炎是由于冠脉因素引起，或其它原因累及心肌时，可能会向外进一步累及心包同时合并心包炎，心肌炎和心包炎是两个不同的概念，但它们之间又有极少交叉，理论上这两个疾病相互独立，尽早发现明确病因，治疗相对比较简单。 心肌炎主要是指心肌发生损伤，心包与心肌是不同的解剖结构。正常心脏是心肌、血管组成，但在外围还有保护性脏器叫做心包，心肌炎和心包炎是完全不同的两个疾病，心肌炎主要是指心肌受到病毒感染之后发生，最常见的是病毒性心肌炎，治疗上主要是抗病毒、休息以及营养心肌，如清除氧自由基。如果心肌炎出现其它合并症，如心衰、心律失常，可能在治疗心肌炎的同时，要采用对应药物来对症治疗。 而心包炎感染原因相对会多见，如结核性心包炎、肿瘤相关的心包炎。但临床上更多的是临床症状非常典型，但又没有明确原因的非特异性心包炎，这些心包炎可能表现出来的是胸痛，心包积液引起的胸闷和心肌炎是两个完全不同的疾病。

心肌炎的血常规检查是否正常，与感染类型有关。临床中的心肌炎主要是指病毒性心肌炎，主要是感染了腺病毒、柯萨奇病毒引起的心肌炎性改变。但病毒性心肌炎由于是病毒感染，血常规可能会表现出病毒感染的迹象，如白细胞正常或轻度降低，而淋巴细胞正常或轻度升高，是病毒性心肌炎的血常规表现。 心肌炎并不是完全都是病毒性心肌炎，临床中还有其它细菌感染，如布鲁氏菌、立克次体心肌炎。对于这些心肌炎，由于感染不再是病毒，血常规表现会不一样，如细菌感染，可能表现出白细胞升高，中性粒细胞升高为主，还会出现C-反应蛋白升高。 对于心肌炎的不同病因，在血常规确诊之后，治疗上也会不一样，如病毒性心肌炎，可抗病毒、营养心肌，而细菌性心肌炎可能是抗生素抗感染治疗，但也有极少一部分患者可能并不是很重，症状不是很明显，可能血常规检查完全正常。

心肌炎有一定的自愈能力，如果心肌炎被病毒累及范围比较广，出现比较严重的并发症，如出现心功能不全或出现心律失常，可能便不能自愈，很多患者可能终生或长期随访过程中，早搏或心律失常一直存在。还有更严重的，如累及到心功能不全时，可能没有积极干预或进一步进展成为暴发性心肌炎时，这些患者不仅不能自愈，反倒可能出现病情快速进展，出现心源性休克，患者可能会出现心脏性猝死。这种患者即使送到医院，经过积极治疗，还可能会丢掉性命。 总之，如果出现发热、咳嗽，同时伴有心律失常或胸闷的情况，应该尽早地到医院就诊。

临床中心肌炎主要是病毒性心肌炎，最常见的病毒是柯萨奇病毒、EB病毒、腺病毒以及流感病毒。对于心肌炎患者，要注意的情况如下： 1、大部分患者都是在确诊之前1-3周之内会有上呼吸道感染病史，如出现发热、咳嗽情况，也有一部分患者表现的是肠道感染，如出现腹泻； 2、对于患者，除了明确考虑心肌炎之外，及时就诊，生活中也需要注意，如由于心肌炎病毒来源大部分是上呼吸道感染，在天气变化时，要特别注意，防止发生上呼吸道感染，平时要适当增加训练、增强运动、提高自身免疫力，防止上呼吸道感染的发生； 3、确诊心肌炎后，不要特别紧张，积极就诊，要注意卧床休息，适当增加高蛋白饮食摄入，需要按时使用药物。

心肌缺血最常见的原因可能是冠心病，心肌主要是通过冠状动脉供血来完成，当冠状动脉供血受到影响，如血管发生痉挛或管腔发生阻塞，或管腔发育畸形，如进入心肌内部成为心肌桥，可能会出现心肌缺血的心电图表现。这种患者在运动状态下，或情绪激动晚上发病是最常见的原因。 对于这种患者的治疗，如痉挛引起，可能需要使用缓解痉挛的药物。如果是心肌桥引起，可能会建议患者避免过度持续长时间剧烈运动。如果是由于冠状动脉阻塞，可能通过药物把血管扩张，严重的可能需要到心内科去做血管内介入治疗。 对于其它原因引起的缺血，如甲状腺功能亢进的患者，血色素比较低，中重度贫血患者，电解质异常，女性多见的心脏神经官能症，也可以出现心肌缺血的表现。

心脏血管包括左侧前降支、左回旋支和右冠状动脉。前降支主要支配的是心脏左心壁的前壁，以及室间隔前2/3部分的血供，还有一部分心尖部分的血供。冠状动脉发生狭窄时，对应的这些部位便会出现缺血表现。如果是轻度狭窄，可能没有缺血表现，患者一点临床症状都没有，仅仅因为在筛查过程中会发现其它危险因素。 如果狭窄程度进一步增加，达到50%时，患者可能会出现临床症状，对于50%以上的狭窄，为界定患者是动脉粥样硬化、冠心病的界限。如果小于50%狭窄，可能这种患者仅仅是药物干预，改变生活方式，如低盐、低脂饮食、适当运动即可。而如果血管大于50%的狭窄，可能便考虑是冠心病，治疗要更加规范，要去进行超声心动图检查，明确对心肌的损伤，包括运动负荷试验、运动平板试验，来评价血管对血供的影响，来明确患者是否需要进一步增加药物治疗。 如果血管管腔进一步狭窄，到75%以上或更重，多有临床症状，闷、痛、活动耐量受限，可能需要进行介入检查，包括冠状动脉造影，甚至可以介入腔内影像，腔内影像的主要目的是帮助明确病变性质，尽可能减少器械植入。

风湿性心脏病主要是在年纪轻的少儿、青年中发病，在早期时由于长期处于一种潮湿、寒冷的环境，或经常反复发生上呼吸道感染，如咽炎或扁桃体炎，在这些部位长期聚集溶血性链球菌，相对更容易侵入机体。溶血性链球菌一旦侵入机体之后，会随着血液进入心脏，在体内发生免疫反应，导致机体形成急性非化脓性炎症反应，累及到心脏时，会对整个心脏，包括心肌、心内膜以及瓣环造成损伤，主要表现是瓣叶增厚、粘连，不容易打开。 所以在临床上，可能更多的是心脏瓣叶出问题，开始时可能会出现早期杂音，但杂音和平时的二尖瓣关闭不全杂音不一样，主要表现出心脏舒张期的特殊隆隆样杂音，在后期会出现心功能不全表现，患者可能会出现胸闷、气急等特殊症状。

二尖瓣、三尖瓣反流是瓣叶在心脏收缩时，不能起到关闭彻底的作用，血流便会逆向从心室往心房流动。 在特殊情况下，如出现风湿性心脏病，或年纪比较大的患者出现心肌梗塞，由于长期瓣叶退变或其它原因，如血压高、心脏大多种原因，可能导致瓣环相对增大或硬化退变。腱索老化之后会断掉，乳头肌功能不全或高血压引起，或本身心肌病引起心脏扩大，这些因素都会导致二尖瓣、三尖瓣反流。 二尖瓣、三尖瓣是心脏中的两个正常解剖结构，正常心脏分为左右两部分，左边分为左心房和左心室，中间的通道是二尖瓣，右边的心脏分为右心房和右心室，之间的通道叫三尖瓣。正常状态下这两个瓣只允许血流从心房向心室流动，如从左心房向左心室流动，从右心房通过三尖瓣向右心室流动。

心脏上的每一根血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉，都有对应的心肌支配，回旋支主要支配的是左心后壁和下壁以及侧壁，还有心肌室间隔的后1/3部分血供。 回旋支支配范围比较广，一旦出现病变时，会有对应的心电图表现，也可以出现特殊的临床表现，可以出现胸闷、持续胸痛，部分患者可能会出现心跳发生改变，如出现传导阻滞，和右冠状动脉相比可能会少。但如果患者先天发育血管是左冠优势型时，左回旋支起主要作用，发生传导阻滞的概率便会明显增加。 心脏上的每个血管发生病变，都可以导致不同程度的心肌损伤，出现心律失常，包括室性心律失常。所以每个血管除了作为心肌的自身的营养作用之外，一旦出现了病变，都会累及到生命。

心肌炎不是心肌病，在临床中主要是指病毒性心肌炎，感染了柯萨奇病毒、腺病毒导致心肌炎性损伤，有些患者可能没有任何症状而自愈，有一部分患者可能会出现心慌、心律失常、胸闷情况，这些患者可能会到医院就诊，根据医生检查确诊为心肌炎。对于确诊为心肌炎的患者，只需要抗病毒治疗，再加上休息、营养支持和改善心肌营养代谢的方式，绝大多数患者都能够痊愈。只有极少数一部分患者，由于疏忽没有及时就诊治疗，可能会出现严重并发症，出现暴发性心肌炎，甚至累及生命。 心肌病主要是指心肌本身发生病态改变，大多数时候都是由于先天遗传或先天性异常，临床上最常见的如扩张型心肌病、限制型心肌病、肥厚型心肌病，往往这些患者并没有明确原因，而且多是年纪轻的患者在就诊过程中间出现。而对于扩张型心肌病，很多时候是出现心功能不全，出现胸闷，确诊心肌病之后，都是长期、慢性的治疗过程，而且目前的临床治疗也仅仅能够延缓或改善症状，并不能痊愈。