曾文平

心脏分为左侧和右侧两部分，血管分为左侧冠状动脉和右侧冠状动脉，左侧冠状动脉在起始出来之后，很快便会分为左前降支和左回旋支，左侧前降支和左侧回旋支和右侧冠状动脉，每一根血管都有自己对应的心肌血供支配范围，所以每一根血管都很重要。 对于左前降支，临床对它会额外更加重视，因为血液供应范围主要是针对左心，左前降支支配的范围除了左心前壁，还有室间隔的前2/3，心脏最主要的功能是通过左心泵血来完成。所以当左前降支出现问题时，心脏泵血功能会受到明显影响，甚至可能会出现心源性休克、猝死。 左前降支发生闭塞之后或发生病变之后，临床症状相对也会表现得比较明显，闷、痛，甚至出现比较严重的心律失常，但三根血管都一样重要。

心脏上面有三根血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉。左前降支发生病变时会有临床表现，正常血管状态下，可能是由于血管没有走行在心肌表面，穿行到了心肌内侧，成为壁冠状动脉时，即心肌桥，在正常状态下可能会有阻塞，但阻塞是在心脏收缩时，而心脏供血恰恰是在舒张时，这种患者一般不会造成影响，只有当在剧烈运动，心跳太快，心脏舒张时间过短时，还有在夜间血管持续收缩时，可能会表现出闷、痛的症状。 血管管腔内部发生病变，最常见的是血管发生斑块阻塞的情况，根据患者阻塞情况程度不一样，临床症状也会不一样，如轻度情况，只有斑块，管腔可能会是轻微狭窄或轻度狭窄，对于这种患者，属于血管退变，大多数患者不会出现临床症状，不会出现闷、痛。 但如果血管管腔阻塞面积增加，如占到一半以上时，在运动、情绪激动或特殊诱因，如发烧的情况下，可能会出现闷、痛的表现，最严重的是血管完全堵塞，可能会发生心肌梗死，患者会表现出持续胸痛，甚至出现意识改变。

临床上如果心肌炎是由于冠脉因素引起，或其它原因累及心肌时，可能会向外进一步累及心包同时合并心包炎，心肌炎和心包炎是两个不同的概念，但它们之间又有极少交叉，理论上这两个疾病相互独立，尽早发现明确病因，治疗相对比较简单。 心肌炎主要是指心肌发生损伤，心包与心肌是不同的解剖结构。正常心脏是心肌、血管组成，但在外围还有保护性脏器叫做心包，心肌炎和心包炎是完全不同的两个疾病，心肌炎主要是指心肌受到病毒感染之后发生，最常见的是病毒性心肌炎，治疗上主要是抗病毒、休息以及营养心肌，如清除氧自由基。如果心肌炎出现其它合并症，如心衰、心律失常，可能在治疗心肌炎的同时，要采用对应药物来对症治疗。 而心包炎感染原因相对会多见，如结核性心包炎、肿瘤相关的心包炎。但临床上更多的是临床症状非常典型，但又没有明确原因的非特异性心包炎，这些心包炎可能表现出来的是胸痛，心包积液引起的胸闷和心肌炎是两个完全不同的疾病。

心肌炎不是心肌病，在临床中主要是指病毒性心肌炎，感染了柯萨奇病毒、腺病毒导致心肌炎性损伤，有些患者可能没有任何症状而自愈，有一部分患者可能会出现心慌、心律失常、胸闷情况，这些患者可能会到医院就诊，根据医生检查确诊为心肌炎。对于确诊为心肌炎的患者，只需要抗病毒治疗，再加上休息、营养支持和改善心肌营养代谢的方式，绝大多数患者都能够痊愈。只有极少数一部分患者，由于疏忽没有及时就诊治疗，可能会出现严重并发症，出现暴发性心肌炎，甚至累及生命。 心肌病主要是指心肌本身发生病态改变，大多数时候都是由于先天遗传或先天性异常，临床上最常见的如扩张型心肌病、限制型心肌病、肥厚型心肌病，往往这些患者并没有明确原因，而且多是年纪轻的患者在就诊过程中间出现。而对于扩张型心肌病，很多时候是出现心功能不全，出现胸闷，确诊心肌病之后，都是长期、慢性的治疗过程，而且目前的临床治疗也仅仅能够延缓或改善症状，并不能痊愈。

风湿性心脏病主要是指人体感染溶血性链球菌之后侵犯心脏的内膜以及瓣膜。在早期可能表现出风湿热表现，一旦侵入到心脏，形成风湿性心脏病之后，便会对心脏结构造成影响。正常状态下，心脏包含4个瓣膜，如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。风湿性心脏病人最常累及的是二尖瓣，即左侧的左房和左室之间的通道，单独累及二尖瓣的占比大概在70%左右，另外可能会累及到二尖瓣，同时合并主动脉瓣受累，因为二尖瓣是左房和左室之间的通道，而主动脉瓣是左室和外周血管之间的通道，都处于心脏左侧或动脉系统层内，所以这两个也会同时累及，而且占比相对会比较多，大概30%左右。 风湿性心脏病也会累及到三尖瓣，但这种情况较少，同时合并三尖瓣和肺动脉瓣累及便会更少。

风湿性心脏病从一定角度上，可能有一定遗传因素在其中起作用。风湿性心脏病主要是指人体被乙型溶血性链球菌感染之后，累及到心内膜，或心脏瓣膜而出现的一种疾病，很明确是由于感染了乙型溶血性链球菌，相对发生遗传的可能性比较小，除非其他人也同时都被乙型溶血性链球菌感染。 从现代医学研究来看，如果父母有风湿性心脏病，所生的小孩发生风湿性心脏病的可能性会比没有风湿性心脏病父母生的小孩比例高。有风湿性心脏病的家庭其他人发生风湿性心脏病的可能性，比没有风湿性心脏病家庭的人比例高。 但遗传因素在风湿性心脏病中所起的作用比较少，风湿性心脏病主要是由于机体感染乙型溶血性链球菌之后才会发生。

心肌缺血最常见的原因可能是冠心病，心肌主要是通过冠状动脉供血来完成，当冠状动脉供血受到影响，如血管发生痉挛或管腔发生阻塞，或管腔发育畸形，如进入心肌内部成为心肌桥，可能会出现心肌缺血的心电图表现。这种患者在运动状态下，或情绪激动晚上发病是最常见的原因。 对于这种患者的治疗，如痉挛引起，可能需要使用缓解痉挛的药物。如果是心肌桥引起，可能会建议患者避免过度持续长时间剧烈运动。如果是由于冠状动脉阻塞，可能通过药物把血管扩张，严重的可能需要到心内科去做血管内介入治疗。 对于其它原因引起的缺血，如甲状腺功能亢进的患者，血色素比较低，中重度贫血患者，电解质异常，女性多见的心脏神经官能症，也可以出现心肌缺血的表现。

对于二尖瓣关闭不全杂音，很多时候患者平时自己不知道，都是在就诊过程中或其它疾病就诊过程中由医生告知，或超声心动图检查过程中发现，需首先了解心脏解剖。心脏的瓣环、瓣叶，以及更远端的腱索、乳头肌，还有整个心脏功能，中间出现任何问题，都可能导致二尖瓣关闭不全。心脏像一个房子，二尖瓣像它的门，出现二尖瓣关闭不全，即不够密闭，可能会有血液从瓣中间反流回去。医生在就诊过程中，通过二尖瓣听诊区，收缩期会出现比较低的杂音。 对于出现二尖瓣关闭不全的杂音，大多数情况下，如果没有做过超声心动图，医生都会建议做超声心动图，来明确到底是生理性的，还是由于其它器质性心脏病引起。相对年纪轻的患者，大多数二尖瓣关闭不全的杂音都是生理性现象。

心脏血管包括左侧前降支、左回旋支和右冠状动脉。前降支主要支配的是心脏左心壁的前壁，以及室间隔前2/3部分的血供，还有一部分心尖部分的血供。冠状动脉发生狭窄时，对应的这些部位便会出现缺血表现。如果是轻度狭窄，可能没有缺血表现，患者一点临床症状都没有，仅仅因为在筛查过程中会发现其它危险因素。 如果狭窄程度进一步增加，达到50%时，患者可能会出现临床症状，对于50%以上的狭窄，为界定患者是动脉粥样硬化、冠心病的界限。如果小于50%狭窄，可能这种患者仅仅是药物干预，改变生活方式，如低盐、低脂饮食、适当运动即可。而如果血管大于50%的狭窄，可能便考虑是冠心病，治疗要更加规范，要去进行超声心动图检查，明确对心肌的损伤，包括运动负荷试验、运动平板试验，来评价血管对血供的影响，来明确患者是否需要进一步增加药物治疗。 如果血管管腔进一步狭窄，到75%以上或更重，多有临床症状，闷、痛、活动耐量受限，可能需要进行介入检查，包括冠状动脉造影，甚至可以介入腔内影像，腔内影像的主要目的是帮助明确病变性质，尽可能减少器械植入。

心肌炎有一定的自愈能力，如果心肌炎被病毒累及范围比较广，出现比较严重的并发症，如出现心功能不全或出现心律失常，可能便不能自愈，很多患者可能终生或长期随访过程中，早搏或心律失常一直存在。还有更严重的，如累及到心功能不全时，可能没有积极干预或进一步进展成为暴发性心肌炎时，这些患者不仅不能自愈，反倒可能出现病情快速进展，出现心源性休克，患者可能会出现心脏性猝死。这种患者即使送到医院，经过积极治疗，还可能会丢掉性命。 总之，如果出现发热、咳嗽，同时伴有心律失常或胸闷的情况，应该尽早地到医院就诊。