曾文平

风湿性心脏病主要是在年纪轻的少儿、青年中发病，在早期时由于长期处于一种潮湿、寒冷的环境，或经常反复发生上呼吸道感染，如咽炎或扁桃体炎，在这些部位长期聚集溶血性链球菌，相对更容易侵入机体。溶血性链球菌一旦侵入机体之后，会随着血液进入心脏，在体内发生免疫反应，导致机体形成急性非化脓性炎症反应，累及到心脏时，会对整个心脏，包括心肌、心内膜以及瓣环造成损伤，主要表现是瓣叶增厚、粘连，不容易打开。 所以在临床上，可能更多的是心脏瓣叶出问题，开始时可能会出现早期杂音，但杂音和平时的二尖瓣关闭不全杂音不一样，主要表现出心脏舒张期的特殊隆隆样杂音，在后期会出现心功能不全表现，患者可能会出现胸闷、气急等特殊症状。

风湿性心脏病主要是指人体被溶血性链球菌感染之后，侵入心脏内膜以及损害心脏瓣膜。对于风湿性心脏病，在开始时可能患者仅仅表现风湿热症状，如发热、关节痛，在漫长过程中，风湿性心脏病患者可能没有任何症状。出现临床症状之后，往往心功能已经出现了一定损伤，便可能会表现出胸闷、气急或心慌等症状，更有一部分患者可能会出现胸痛、频繁发热。 由于风湿性心脏病发现或确诊时，都已经处于心功能受损伤状态下，风湿热表现或风湿热活动相对少见，但如果处于风湿热活动状态，需要使用非甾体类抗炎药物来抑制风湿热。如果没有风湿热活动，主要是针对心功能治疗，如强心、利尿、扩血管，其中利尿药可能是心功能不全出现之后，最能改善患者症状的药物。另外，平时患者如果出现发热，应该及时就诊。

对于二尖瓣关闭不全杂音，很多时候患者平时自己不知道，都是在就诊过程中或其它疾病就诊过程中由医生告知，或超声心动图检查过程中发现，需首先了解心脏解剖。心脏的瓣环、瓣叶，以及更远端的腱索、乳头肌，还有整个心脏功能，中间出现任何问题，都可能导致二尖瓣关闭不全。心脏像一个房子，二尖瓣像它的门，出现二尖瓣关闭不全，即不够密闭，可能会有血液从瓣中间反流回去。医生在就诊过程中，通过二尖瓣听诊区，收缩期会出现比较低的杂音。 对于出现二尖瓣关闭不全的杂音，大多数情况下，如果没有做过超声心动图，医生都会建议做超声心动图，来明确到底是生理性的，还是由于其它器质性心脏病引起。相对年纪轻的患者，大多数二尖瓣关闭不全的杂音都是生理性现象。

心脏血管包括左侧前降支、左回旋支和右冠状动脉。前降支主要支配的是心脏左心壁的前壁，以及室间隔前2/3部分的血供，还有一部分心尖部分的血供。冠状动脉发生狭窄时，对应的这些部位便会出现缺血表现。如果是轻度狭窄，可能没有缺血表现，患者一点临床症状都没有，仅仅因为在筛查过程中会发现其它危险因素。 如果狭窄程度进一步增加，达到50%时，患者可能会出现临床症状，对于50%以上的狭窄，为界定患者是动脉粥样硬化、冠心病的界限。如果小于50%狭窄，可能这种患者仅仅是药物干预，改变生活方式，如低盐、低脂饮食、适当运动即可。而如果血管大于50%的狭窄，可能便考虑是冠心病，治疗要更加规范，要去进行超声心动图检查，明确对心肌的损伤，包括运动负荷试验、运动平板试验，来评价血管对血供的影响，来明确患者是否需要进一步增加药物治疗。 如果血管管腔进一步狭窄，到75%以上或更重，多有临床症状，闷、痛、活动耐量受限，可能需要进行介入检查，包括冠状动脉造影，甚至可以介入腔内影像，腔内影像的主要目的是帮助明确病变性质，尽可能减少器械植入。

心脏上的每一根血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉，都有对应的心肌支配，回旋支主要支配的是左心后壁和下壁以及侧壁，还有心肌室间隔的后1/3部分血供。 回旋支支配范围比较广，一旦出现病变时，会有对应的心电图表现，也可以出现特殊的临床表现，可以出现胸闷、持续胸痛，部分患者可能会出现心跳发生改变，如出现传导阻滞，和右冠状动脉相比可能会少。但如果患者先天发育血管是左冠优势型时，左回旋支起主要作用，发生传导阻滞的概率便会明显增加。 心脏上的每个血管发生病变，都可以导致不同程度的心肌损伤，出现心律失常，包括室性心律失常。所以每个血管除了作为心肌的自身的营养作用之外，一旦出现了病变，都会累及到生命。

心脏上面有三根血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉。左前降支发生病变时会有临床表现，正常血管状态下，可能是由于血管没有走行在心肌表面，穿行到了心肌内侧，成为壁冠状动脉时，即心肌桥，在正常状态下可能会有阻塞，但阻塞是在心脏收缩时，而心脏供血恰恰是在舒张时，这种患者一般不会造成影响，只有当在剧烈运动，心跳太快，心脏舒张时间过短时，还有在夜间血管持续收缩时，可能会表现出闷、痛的症状。 血管管腔内部发生病变，最常见的是血管发生斑块阻塞的情况，根据患者阻塞情况程度不一样，临床症状也会不一样，如轻度情况，只有斑块，管腔可能会是轻微狭窄或轻度狭窄，对于这种患者，属于血管退变，大多数患者不会出现临床症状，不会出现闷、痛。 但如果血管管腔阻塞面积增加，如占到一半以上时，在运动、情绪激动或特殊诱因，如发烧的情况下，可能会出现闷、痛的表现，最严重的是血管完全堵塞，可能会发生心肌梗死，患者会表现出持续胸痛，甚至出现意识改变。

如果出现心肌炎，本身并不会传染，但由于心肌炎感染主要是病毒，而上呼吸道感染主要是由于病毒，病毒可以通过气道或飞沫来进行传播，这种呼吸道疾病会有一定传染性。呼吸道传染性不代表心肌炎会发生传染，即使临床中在小范围之内出现了多个心肌炎患者，仅仅提示可能被同一种病毒通过呼吸道感染或肠道感染的方式累及到心脏，在这时并不用对心肌炎患者的周边进行隔离。 心肌炎在临床中最常见的是病毒性心肌炎，往往这种患者在发病前1-3周之内都会有上呼吸道感染，或肠道感染，表现咳嗽、发烧、拉肚子。心肌炎的主要原因是感染病毒，而病毒中最常见的是柯萨奇病毒和腺病毒，流感病毒也会引起心肌炎。

临床中心肌炎主要是病毒性心肌炎，最常见的病毒是柯萨奇病毒、EB病毒、腺病毒以及流感病毒。对于心肌炎患者，要注意的情况如下： 1、大部分患者都是在确诊之前1-3周之内会有上呼吸道感染病史，如出现发热、咳嗽情况，也有一部分患者表现的是肠道感染，如出现腹泻； 2、对于患者，除了明确考虑心肌炎之外，及时就诊，生活中也需要注意，如由于心肌炎病毒来源大部分是上呼吸道感染，在天气变化时，要特别注意，防止发生上呼吸道感染，平时要适当增加训练、增强运动、提高自身免疫力，防止上呼吸道感染的发生； 3、确诊心肌炎后，不要特别紧张，积极就诊，要注意卧床休息，适当增加高蛋白饮食摄入，需要按时使用药物。

心肌缺血最常见的原因可能是冠心病，心肌主要是通过冠状动脉供血来完成，当冠状动脉供血受到影响，如血管发生痉挛或管腔发生阻塞，或管腔发育畸形，如进入心肌内部成为心肌桥，可能会出现心肌缺血的心电图表现。这种患者在运动状态下，或情绪激动晚上发病是最常见的原因。 对于这种患者的治疗，如痉挛引起，可能需要使用缓解痉挛的药物。如果是心肌桥引起，可能会建议患者避免过度持续长时间剧烈运动。如果是由于冠状动脉阻塞，可能通过药物把血管扩张，严重的可能需要到心内科去做血管内介入治疗。 对于其它原因引起的缺血，如甲状腺功能亢进的患者，血色素比较低，中重度贫血患者，电解质异常，女性多见的心脏神经官能症，也可以出现心肌缺血的表现。

临床上绝大多数心肌缺血患者确实是由于冠心病引起，或由于心脏因素引起，首先要选择心血管内科。但同时也要考虑，如果是年纪轻的患者，也可能会出现心肌缺血，可能要结合更多因素，如患者比较瘦，特别容易出汗，可能是甲状腺功能异常，可能需要选择内分泌科。如果患者脸色苍白，可能整个精神状态不是特别好或脸偏黄，又是女性，如月经比较多，可能是贫血引起，需要选择血液科、妇科。 所以对于不同的心肌缺血，要针对自己的情况来选择。年纪轻的患者可能要在排除心脏疾病之后考虑其它科室。年纪比较大的患者，如50多岁，有高血压、抽烟的男性，经常喝酒，相对心脏病的可能性更大，首选心血管内科。