曾文平

风湿性心脏病主要是指人体被溶血性链球菌感染之后，侵入心脏内膜以及损害心脏瓣膜。对于风湿性心脏病，在开始时可能患者仅仅表现风湿热症状，如发热、关节痛，在漫长过程中，风湿性心脏病患者可能没有任何症状。出现临床症状之后，往往心功能已经出现了一定损伤，便可能会表现出胸闷、气急或心慌等症状，更有一部分患者可能会出现胸痛、频繁发热。 由于风湿性心脏病发现或确诊时，都已经处于心功能受损伤状态下，风湿热表现或风湿热活动相对少见，但如果处于风湿热活动状态，需要使用非甾体类抗炎药物来抑制风湿热。如果没有风湿热活动，主要是针对心功能治疗，如强心、利尿、扩血管，其中利尿药可能是心功能不全出现之后，最能改善患者症状的药物。另外，平时患者如果出现发热，应该及时就诊。

临床上绝大多数心肌缺血患者确实是由于冠心病引起，或由于心脏因素引起，首先要选择心血管内科。但同时也要考虑，如果是年纪轻的患者，也可能会出现心肌缺血，可能要结合更多因素，如患者比较瘦，特别容易出汗，可能是甲状腺功能异常，可能需要选择内分泌科。如果患者脸色苍白，可能整个精神状态不是特别好或脸偏黄，又是女性，如月经比较多，可能是贫血引起，需要选择血液科、妇科。 所以对于不同的心肌缺血，要针对自己的情况来选择。年纪轻的患者可能要在排除心脏疾病之后考虑其它科室。年纪比较大的患者，如50多岁，有高血压、抽烟的男性，经常喝酒，相对心脏病的可能性更大，首选心血管内科。

二尖瓣、三尖瓣反流是瓣叶在心脏收缩时，不能起到关闭彻底的作用，血流便会逆向从心室往心房流动。 在特殊情况下，如出现风湿性心脏病，或年纪比较大的患者出现心肌梗塞，由于长期瓣叶退变或其它原因，如血压高、心脏大多种原因，可能导致瓣环相对增大或硬化退变。腱索老化之后会断掉，乳头肌功能不全或高血压引起，或本身心肌病引起心脏扩大，这些因素都会导致二尖瓣、三尖瓣反流。 二尖瓣、三尖瓣是心脏中的两个正常解剖结构，正常心脏分为左右两部分，左边分为左心房和左心室，中间的通道是二尖瓣，右边的心脏分为右心房和右心室，之间的通道叫三尖瓣。正常状态下这两个瓣只允许血流从心房向心室流动，如从左心房向左心室流动，从右心房通过三尖瓣向右心室流动。

心脏血管包括左侧前降支、左回旋支和右冠状动脉。前降支主要支配的是心脏左心壁的前壁，以及室间隔前2/3部分的血供，还有一部分心尖部分的血供。冠状动脉发生狭窄时，对应的这些部位便会出现缺血表现。如果是轻度狭窄，可能没有缺血表现，患者一点临床症状都没有，仅仅因为在筛查过程中会发现其它危险因素。 如果狭窄程度进一步增加，达到50%时，患者可能会出现临床症状，对于50%以上的狭窄，为界定患者是动脉粥样硬化、冠心病的界限。如果小于50%狭窄，可能这种患者仅仅是药物干预，改变生活方式，如低盐、低脂饮食、适当运动即可。而如果血管大于50%的狭窄，可能便考虑是冠心病，治疗要更加规范，要去进行超声心动图检查，明确对心肌的损伤，包括运动负荷试验、运动平板试验，来评价血管对血供的影响，来明确患者是否需要进一步增加药物治疗。 如果血管管腔进一步狭窄，到75%以上或更重，多有临床症状，闷、痛、活动耐量受限，可能需要进行介入检查，包括冠状动脉造影，甚至可以介入腔内影像，腔内影像的主要目的是帮助明确病变性质，尽可能减少器械植入。

心脏上的每一根血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉，都有对应的心肌支配，回旋支主要支配的是左心后壁和下壁以及侧壁，还有心肌室间隔的后1/3部分血供。 回旋支支配范围比较广，一旦出现病变时，会有对应的心电图表现，也可以出现特殊的临床表现，可以出现胸闷、持续胸痛，部分患者可能会出现心跳发生改变，如出现传导阻滞，和右冠状动脉相比可能会少。但如果患者先天发育血管是左冠优势型时，左回旋支起主要作用，发生传导阻滞的概率便会明显增加。 心脏上的每个血管发生病变，都可以导致不同程度的心肌损伤，出现心律失常，包括室性心律失常。所以每个血管除了作为心肌的自身的营养作用之外，一旦出现了病变，都会累及到生命。

心脏分为左侧和右侧两部分，血管分为左侧冠状动脉和右侧冠状动脉，左侧冠状动脉在起始出来之后，很快便会分为左前降支和左回旋支，左侧前降支和左侧回旋支和右侧冠状动脉，每一根血管都有自己对应的心肌血供支配范围，所以每一根血管都很重要。 对于左前降支，临床对它会额外更加重视，因为血液供应范围主要是针对左心，左前降支支配的范围除了左心前壁，还有室间隔的前2/3，心脏最主要的功能是通过左心泵血来完成。所以当左前降支出现问题时，心脏泵血功能会受到明显影响，甚至可能会出现心源性休克、猝死。 左前降支发生闭塞之后或发生病变之后，临床症状相对也会表现得比较明显，闷、痛，甚至出现比较严重的心律失常，但三根血管都一样重要。

心脏上面有三根血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉。左前降支发生病变时会有临床表现，正常血管状态下，可能是由于血管没有走行在心肌表面，穿行到了心肌内侧，成为壁冠状动脉时，即心肌桥，在正常状态下可能会有阻塞，但阻塞是在心脏收缩时，而心脏供血恰恰是在舒张时，这种患者一般不会造成影响，只有当在剧烈运动，心跳太快，心脏舒张时间过短时，还有在夜间血管持续收缩时，可能会表现出闷、痛的症状。 血管管腔内部发生病变，最常见的是血管发生斑块阻塞的情况，根据患者阻塞情况程度不一样，临床症状也会不一样，如轻度情况，只有斑块，管腔可能会是轻微狭窄或轻度狭窄，对于这种患者，属于血管退变，大多数患者不会出现临床症状，不会出现闷、痛。 但如果血管管腔阻塞面积增加，如占到一半以上时，在运动、情绪激动或特殊诱因，如发烧的情况下，可能会出现闷、痛的表现，最严重的是血管完全堵塞，可能会发生心肌梗死，患者会表现出持续胸痛，甚至出现意识改变。

临床上如果心肌炎是由于冠脉因素引起，或其它原因累及心肌时，可能会向外进一步累及心包同时合并心包炎，心肌炎和心包炎是两个不同的概念，但它们之间又有极少交叉，理论上这两个疾病相互独立，尽早发现明确病因，治疗相对比较简单。 心肌炎主要是指心肌发生损伤，心包与心肌是不同的解剖结构。正常心脏是心肌、血管组成，但在外围还有保护性脏器叫做心包，心肌炎和心包炎是完全不同的两个疾病，心肌炎主要是指心肌受到病毒感染之后发生，最常见的是病毒性心肌炎，治疗上主要是抗病毒、休息以及营养心肌，如清除氧自由基。如果心肌炎出现其它合并症，如心衰、心律失常，可能在治疗心肌炎的同时，要采用对应药物来对症治疗。 而心包炎感染原因相对会多见，如结核性心包炎、肿瘤相关的心包炎。但临床上更多的是临床症状非常典型，但又没有明确原因的非特异性心包炎，这些心包炎可能表现出来的是胸痛，心包积液引起的胸闷和心肌炎是两个完全不同的疾病。

心肌炎不是心肌病，在临床中主要是指病毒性心肌炎，感染了柯萨奇病毒、腺病毒导致心肌炎性损伤，有些患者可能没有任何症状而自愈，有一部分患者可能会出现心慌、心律失常、胸闷情况，这些患者可能会到医院就诊，根据医生检查确诊为心肌炎。对于确诊为心肌炎的患者，只需要抗病毒治疗，再加上休息、营养支持和改善心肌营养代谢的方式，绝大多数患者都能够痊愈。只有极少数一部分患者，由于疏忽没有及时就诊治疗，可能会出现严重并发症，出现暴发性心肌炎，甚至累及生命。 心肌病主要是指心肌本身发生病态改变，大多数时候都是由于先天遗传或先天性异常，临床上最常见的如扩张型心肌病、限制型心肌病、肥厚型心肌病，往往这些患者并没有明确原因，而且多是年纪轻的患者在就诊过程中间出现。而对于扩张型心肌病，很多时候是出现心功能不全，出现胸闷，确诊心肌病之后，都是长期、慢性的治疗过程，而且目前的临床治疗也仅仅能够延缓或改善症状，并不能痊愈。

风湿性心脏病主要是指人体被乙型溶血性链球菌感染，累及到心脏内膜或心脏瓣膜的一种疾病，风湿性心脏病在早期，主要是由于机体抵抗力比较弱，这些细菌有机会侵入人体，在极早期时，只要提高免疫力，让细菌没有机会可以侵入，或有细菌侵入但在极早期机体抵抗力比较强时，可以抑制乙型溶血性链球菌。但如果一旦累及到心脏，出现瓣膜受损，或出现心功能不全的表现时，便不可能会自己愈合，因为心脏往往已经发生器质性改变，如心脏可能会变大，心脏瓣膜可能会由于细菌在局部聚集，引起瓣叶卷缩、粘连、增厚。由于细菌是成团聚集在一起，不管是药物还是通过其它方式，都比较难以深入到细菌团里，不可能自己好起来。 如果有心功能不全，可能通过药物来改善症状，但如果瓣叶受限，很明显出现了二尖瓣狭窄或其它情况，可能需要借助外科如进行瓣膜置换，彻底根除病灶。