曹伯峰

肩关节前脱位比较常见，大约占96%。肩部前后位片很容易诊断。肩关节后脱位比较少见，大约占2%-3%左右。主要是由于直接暴力，如作用在肩前部打击，或者间接暴力，在前臂外展、屈曲与内旋位上，施加于上肢的间接暴力引起。肩关节后脱位在X线正位片上常表现为正常关节，是漏诊原因。但是在仔细阅片时，仍然可以发现一系列相应改变。比如前后位片上可以见到肱骨颈不同程度变短或者消失，肱骨头与肩胛盂重叠减小、肱骨小结节影像凸向于内侧，与关节盂前缘弧度失去平衡关系。此外，肱骨头关节面与关节盂前缘及下缘距离增宽，肱骨头关节面与前缘距离＞6mm时，可以诊断为异常。高度怀疑肩关节后脱位时，应该加照穿胸位片，或者照腋位片，可以发现肱骨头脱出关节盂后缘。 必要时患者可以做肩部CT扫描，显示肱骨头脱出关节盂，并且关节面朝向后，可以发现肱骨头凹陷性骨折，或者关节盂后缘骨折。肩关节后脱位极为少见，很多不专业骨科医生没有亲自诊治过，会没有考虑到此种损伤可能。结果显示，新鲜脱位患者预后功能好，陈旧性脱位预后功能差，且增加患者痛苦。因此早期明确诊断，早期治疗，患者痛苦小，治疗效果好。临床应该对着可疑的病例加照穿胸位或者腋位X线片，必要时做肩部CT扫描，以防止漏诊。

颞骨CT扫描时患者必须摘除掉头部金属物品，比如发卡、假牙。在检查时患者必须摆正体位，比如两侧对称，是为方便对称观察两侧结构，在扫描的过程中病人一定要保持静止不动，否则可能会出现明显伪影。 颞骨内部结构众多，而且比较精细，位置重叠在一块，毗邻关系比较复杂。传统X线技术已基本退出颞骨疾病诊断，CT成为临床必不可少的检查方法，尤其是颞骨高分辨率CT，颞骨高分辨率CT在颞骨疾病中有非常高的诊断价值，薄层高分辨CT图像像一张生动的病理切片一样，可以清楚显示狭小中耳腔内听骨链、面神经管、内耳等精细结构以及病理改变，为临床提供重要价值。高分辨率CT通过薄层、小视野、大矩阵和骨算法，使其具有非常高的空间分辨率。 扫描常规是采用轴位扫描，以听眶上线为基准，扫描范围从外耳孔下缘往上扫至颞骨上缘，一般医生选择是＜1mm，即层厚选择一般＜1mm。螺旋CT螺距选择在1-1.5mm，因为螺距＞20mm容易出现环形梯状伪影，螺距＜1mm时会明显增加曝光时间，增加辐射剂量，主要对图像质量改变比较小，螺距1.0-1.5mm，图像质量没有明显差异。

肺泡蛋白沉着症是相对罕见的弥漫性肺泡充盈性疾病，临床分为先天性和后天性。先天性肺泡蛋白沉着症约占大约2%，见于新生儿，是常染色体显性遗传病，生后会出现严重呼吸窘迫综合征，数周内患儿会死亡。后天性肺泡蛋白沉着症分为原发性和继发性两种，大约90%以上原因不明，少数继发于免疫功能异常疾病，如艾滋病、淋巴瘤、血液系统肿瘤、药物、职业接触毒气。肺泡蛋白沉着症多见于年轻人，30-50岁左右，男女比例大约是4:1，大约1/3病人无症状，起病比较缓慢，过碘酸希夫反应染色呈阳性。高分辨率CT是目前发现和诊断肺泡蛋白沉着症最有效的检查方法。毛玻璃影及肺实变影是最常见的CT表现，以肺门为中心，呈蝶样对称性改变。病灶可以随机分布在全肺，磨玻璃影与正常肺组织有截然分界，可形成地图样图案。小叶间隔和小叶内间隔增厚，以及弥漫性磨玻璃影，构成铺路石征，有时在里面可以看到支气管充气征。胸膜下病变相对较轻，空洞淋巴结增大，胸腔积液征象在肺泡蛋白沉着症比较少。 此病诊断要点是较轻临床表现和显著影像学表现不呈正比，肺功能呈限制性通气障碍及弥散功能降低，低氧血症，Ⅰ型呼吸衰竭。肺部影像学呈弥漫性和多灶性地图样改变，呈铺路石征。支气管活检或者支气管肺泡灌洗时可以看到PSA染色阳性。

肺内结节影像是3cm以下，包括3cm，称为结节，超过3cm称为肿块。结节分类中1-3cm称为结节，＜1cm称为小结节，＜5mm称微结节或者微小结节。结节＜3mm称为粟粒性结节，在CT片上像在农村常见的粟粒一样，常见于血行播散性肺结核、矽肺等。急性血行播散性肺结核表现为双肺弥漫性粟粒结节，结节分布、大小、密度比较均匀，而且分布上呈随机分布，没有规律。 亚急性和慢性粟粒性结核虽然是随机分布，但是分布、大小、密度不是特别均匀。矽肺可以表现为双肺弥漫分布粟粒结节，但是结节是以淋巴周围分布为主。结节病表现为淋巴周围分布结节，伴有支气管血管束结节样增粗，小叶间隔及胸膜结节样增厚，肺门及纵隔淋巴结对称性肿大。癌性淋巴管炎表现为支气管血管束结节样增粗，同时伴有小叶间隔光滑、增厚。 矽肺结节早期可以表现为多发粟粒结节，随着病情进展可融合成斑块，在肺内分布呈反八字形，伴有纵隔和肺门淋巴结肿大、钙化。孤立性粟粒结节多数为良性，可以是纤维灶，可以是肺内小淋巴结或小肉芽肿性病灶，也可以是较小的孤立性转移瘤或是早期小的肺癌。由于病灶小，部分内部特征，比如病灶周围改变及血供特点，影像检查不容易评价，因此必须随访，必须找影像专业人员综合分析、判断性质。

鼻咽癌为鼻咽部黏膜上皮发生的恶性肿瘤，其扩展和转移主要有四个途径： 1、颅外扩展：向鼻腔、咽旁间隙侵犯； 2、颅内侵犯：破坏颅底，侵犯脑实质，侵犯眼眶，侵犯海绵窦以及颅神经； 3、淋巴结转移：大约有75%的患者会发生淋巴结转移，主要有三条途径：第一条是直接导入咽后间隙咽后淋巴侧组，汇入上颈静脉淋巴结深上组；第二个是直接导入颈深上组；第三直接流入颈后三角副神经旁淋巴结； 4、远处转移：大约占20%，主要发生在骨转移、肺、肝。肺转移相对比较少，肺内转移主要有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯三种类型。血行转移表现为单发和多发结节，大小不等，边缘光滑，可见分叶。肺内淋巴道转移相对更少，又称癌性淋巴管炎，表现为支气管血管束的结节状增粗、小叶间隔光滑增厚，淋巴周围分布小结节影，不对称分布。鼻咽癌发生癌性淋巴管炎相对较少，直接侵犯从鼻咽到肺距离比较远，基本上不考虑，主要是血行的转移和淋巴道的转移。

脊索瘤是起源于胚胎脊索残留组织的低度恶性骨肿瘤，肿瘤好发于脊柱两端，是颅底蝶枕结合部以及骶尾骨，骶尾骨最多见，大约占55%，颅底次之，约占35%。脊柱比较少见，大约在10%，7-69岁之间均可以发病，40-60岁比较常见，男女发病率大约是2:1。骶尾部脊索瘤发病年龄比颅底脊索瘤年龄偏大，而且大多是有骶尾部疼痛，可以向下肢放射，可以出现大小便次数及性状改变。大多数在直肠指诊时可以触到直肠后方肿块。骶尾部脊索瘤好发于骶3到骶5椎体，病变大时可以累及整个骶椎。 在CT检查中，病变呈溶骨性或者膨胀性骨质破坏，周围可以看到较大软组织肿块，与骨质破坏不成比例，肿块与正常骨分界不清楚，里边可以看到囊变，斑点状钙化及碎骨片。增强后是呈轻中度不均匀强化，可以看到强化分隔，骶尾部脊索瘤主要鉴别是骶尾部骨巨细胞瘤，骨巨细胞瘤多见于年轻人，20-30岁为主。此病是以发生在骶1椎体到骶3椎体为主，病变呈偏心性及多房样囊性骨质破坏，肿瘤内没有钙化，周围软组织肿块不明显。

脊柱结核常见为中心型，多见于胸椎，是椎体内骨质破坏。边缘型脊柱结核，常见是腰椎结核，主要表现椎体前缘，上缘和下缘的局部骨质破坏，向椎体和椎间盘内浸润延伸，椎间隙变窄是其特点。韧带下型脊柱结核，主要见于胸椎，病变在前纵韧带向下扩展，椎体前缘骨质破坏，椎间盘完整。附件型脊柱结核，以脊椎附件骨质破坏为主，累及关节时，跨越关节。 以上各型均可见椎旁冷脓肿，而且其内死骨比较少见。脊柱肿瘤表现为多发骨质破坏，累及单个和多个椎体，受累椎体可以相邻，但是多数不相邻，呈跳跃样发展，周围很少有软组织肿块，很少累及椎间盘。椎间盘受累与不受累是鉴别脊柱结核和脊柱肿瘤的特征表现。结核有椎旁冷脓肿，而椎体肿瘤是软组织肿块。