施宝民

讲解医师：施宝民  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院普外科
肿瘤的治疗除了（与）它的恶性程度（有关），还有就是（发现时间的早晚），如果就诊比较早，发现非常早，治疗比较及时，很多肿瘤可以得到治愈，对生命是不受影响的。胆囊癌本身属于恶性程度很高的肿瘤，早期发现率很低，因为长期认为消化不良，当成胃病或慢性胆囊炎，等它发生癌变，好多人就失去了手术的机会。对于早期的胆囊癌，如果是腺瘤癌变或者I期的胆囊癌，手术切除之后的效果还是非常好的，可以获得长期的生存。

讲解医师：施宝民  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院普外科
胆管扩张有两种原因，首先，要知道它的分类，一个是先天性的胆总管扩张症，如果是这样的病，就是生下来胆总管太宽，时间长了以后，它会导致胆管结石、慢性胆管炎，远期会发生胆管癌，所以这个先天性的胆总管囊肿或者叫胆总管扩张症，需要手术，它可能没有症状，需要早期处理。第二种情况是胆管继发性改变，由于胆管的远端发生了梗阻，而胆管的近端就会发生扩张，不论是结石，还是炎症，还是肿瘤，还有外源性的压迫，这四个原因都会导致胆管扩张，会出现胆管梗阻而引起的症状，如腹痛、发热、黄疸、还有消化不良、消瘦这些，根据它的原因，后天性的往往需要做处理。

增强CT可以确诊部分胰腺癌，增强CT对于胰腺癌的诊断正确率在80％-90％左右，10％-20％的不典型病变，需结合增强磁共振、B超、超声内镜、PET-CT等进一步明确，甚至最终需取活检才可确诊为胰腺癌，但增强CT是诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的确诊需综合检查，不能靠单一结果进行诊断。 部分患者肿瘤的影像学特征不典型，既不能肯定为胰腺癌，也不能否定为胰腺癌，需行增强CT进一步明确，增强CT是胰腺癌诊断检查中最重要的手段之一。一般多通过B超进行检查，但当患者出现胃肠胀气时，或由于胃肠道的解剖位置挡在胰腺前方，部分肿瘤通过B超难以分辨，此时需要完善增强CT，其次可考虑完善增强磁共振、超声内镜，或PET-CT。影像学检查对疾病的诊断的正确率大概为70％-80％，另外20％-30％无法诊断。

疼痛是胰腺癌晚期的症状之一，缓解疼痛的方法较多，具体如下： 1、可通过药物进行缓解，开始可使用镇静药物，缓解夜晚由于疼痛无法入睡的情况。先服用口服镇痛药，若口服镇痛药物效果不佳，可加用长效缓释剂，以及用于皮肤的贴剂； 2、若药物仍不能有效缓解，可行局部神经阻滞，也可缓解胰腺癌引起的疼痛，但副作用较大，会导致大小便失禁，患者也较为痛苦； 3、局部放疗，可使肿瘤体积缩小，对周围的侵袭性会有所降低，疼痛也会有所缓解。

胰腺癌晚期没有较好的治疗方法，晚期的治疗多为舒缓治疗，以减轻疼痛、延长患者生命为主，而非根除肿瘤。 多数情况下，晚期肿瘤无法根除，有极少数情况可经过转化治疗，包括取活检、化疗、转化，使患者的肿瘤得到降期，例如肿瘤四期降为三期、转移灶消失，可再次手术，但这种情况的几率较小。如果为胰腺癌晚期，不能进行手术，此类患者经过筛选，部分患者可进行进一步治疗，但比例极低。绝大部分晚期患者，已经出现肝转移、肺转移、骨转移、腹膜后转移、淋巴结转移，再转化成功的几率几乎为零。 所以，胰腺癌晚期的主要治疗手段为减轻患者疼痛、改善生活质量、改善营养，不要盲目过度的治疗，此时部分靶向药物的有效率均偏低。

胆总管癌即长在胆总管上的肿瘤，其中浸润型及块状型较多见，均会导致胆管梗阻，发生胆汁淤积，从而反流入血。患者常可出现以下症状： 1、无痛性黄疸：表现为结膜黄染、小便变黄等症状。皮肤变黄在初期不易被发现，发生黄疸后，皮肤易发生瘙痒。黄疸是其特征性改变，即为无痛性黄疸。如果是结石引起的胆管梗阻，也会出现黄疸，但结石引起的梗阻是急性病变，患者常表现为疼痛剧烈，可伴发热、合并感染。而肿瘤是间接性改变，是无痛性、进行性的黄疸，一般不合并感染，且不发热。无痛性黄疸、无感染、无发热，为胆总管癌的特征性表现； 2、消化道不良症状：因为胆道本身属于消化道，当发生不完全胆道梗阻时，会变为通而不畅，胆汁可部分排出，此时可无黄疸症状。但胆汁部分淤积，其消化能力下降，进食排骨等油腻食物后，胆汁排出困难易引发餐后饱胀，也为胆总管癌的症状之一。但这类症状均为非特异性症状，即所有消化道疾病均可引起此症状。

肝内胆管扩张不是癌症，但容易发生癌变，肝内胆管扩张严格来讲是先天性疾病，即先天胆管部位发育不良，局部发生扩张，分为多种类型，包括肝内型、肝外型、肝内外混合型等。 肝内胆管扩张时间过久，会变成囊状扩张，扩张部位可形成水槽样的结构存留胆汁，进而容易形成结石，同时易合并感染。一旦反复感染，胆管前端会狭窄，胆管的扩张则会增大，此为肝内型胆管扩张。此外，肝外胆总管扩张也会发生感染，形成结石。 另外，不论肝内、肝外胆管扩张，都有癌变的可能。肝外胆管扩张的癌变几率会更高。一旦发生，建议进一步处理。对于肝内胆管扩张，如果患者暂无症状，可以先观察，一旦合并肝内胆管结石，即扩张的胆管中合并结石及炎症，这种情况较易癌变，需及早进行手术治疗。

肝细胞癌和肝内胆管细胞癌的来源有所不同，二者在影像学上有相应的特征，包括B超、CT、磁共振等，具体如下： 1、肿瘤标志物：肝细胞肝癌的肿瘤标志物中，以甲胎蛋白升高为主，而肝内胆管细胞癌的肿瘤标志物中，甲胎蛋白不升高，单只肿瘤标志物CA199和CA125升高，部分肿瘤会合并CEA升高，通过肿瘤标志物可鉴别具体为哪种肝癌； 2、病史：肝细胞肝癌多合并肝硬化，而肝内胆管细胞癌合并肝硬化可能较少。有乙肝、酒精肝的基础上，易患肝细胞肝癌，而肝内胆管细胞癌有肝炎病史的较少； 3、症状：症状均为消化不良，但肝内胆管细胞癌沿胆管累及，出现黄疸的可能性较大，有形成癌栓的可能。肝细胞肝癌多以肝细胞累及为主，可侵犯到胆管，也会形成癌栓，但几率较小。

肝内胆管结石若无其他不适症状，多数患者无需进行处理。因为结石不会引起严重的并发症，也无需进行手术治疗。 如果患者是弥漫性的肝内胆管结石，处理较为麻烦，因为病情会反复发作，进而导致胆汁性肝硬化。因此必要时需进行肝移植。如果患者是局灶性的肝内胆管结石，多建议进行手术治疗。 目前就肝内胆管结石的发病率分析，需要进行治疗的情况并不多。但其较麻烦的特点在于结石难以取净，并且本病容容易复发，容易引起并发症。

目前能够有效溶解结石，并将其排出的药物并不多，一般药物仅起到缓解作用，其中包括中成药、西药等各类药物。 当患者在急性胆囊炎发作，病情较重时服用利胆药物，则非常危险。因为此时结石已到胆管，服用药物会引发胰腺炎发作，所以不主张服药。 只有胆囊结石比较稳定，症状较轻，才建议患者服药治疗，可服用中成药、西药，或者二者联合治疗。所以，需要根据患者的不同的情况进行用药调整。