施勋

纵隔在肺、支气管中间，包括心脏也属于纵隔范畴。纵隔肿瘤范围很复杂，旁边涉及心脏、大血管，气管等。纵隔肿瘤若压迫后面的气管，主要影响呼吸功能，如果气管被压瘪，患者可能会出现呼吸困难，甚至不能呼吸，可造成生命危险；肿瘤如果压得不深，患者可能会出现咳嗽、咳痰，甚至咯血的情况。 纵隔压迫大血管时，旁边血管回流受障碍，可引起颜面部的浮肿，甚至后面整个胸壁水肿、肿胀，胸壁可以看到曲张的静脉。如果纵隔肿瘤再往下压到心脏，引起心脏移位，患者可出现心慌、胸闷、气急，包括引起全身浮肿。心脏是泵血的器官，全身的血液回流都要依靠心脏，出现心脏压迫以后，全身的血液回流出现障碍，患者也会出现全身浮肿。

胸腺类癌是神经内分泌系统的肿瘤，位于胸腺，小细胞肺癌也是神经内分泌系统的肿瘤。胸腺类癌早期通常无症状，到晚期类癌可引起神经内分泌系统的改变，出现乏力，或者多饮、多食、多尿、烦躁、全身水肿等症状。 早期胸腺类癌如果分期比较早，经过手术治疗后一般可以治愈。对于已经转移或者扩散的胸腺类癌，通常没法达到根治目的，要进行放疗、化疗等治疗，控制疾病，改善患者生活质量，延长生存时间。胸腺类癌是恶性肿瘤，只是表现行为方式跟胸腺癌可能不一样，表现生物学行为不一样，治疗药物选择也不一样。对于早期胸腔类癌可以尽早手术，达到治愈目的。对于晚期胸腺类癌，需要通过化疗药物或者生长抑素类药物，达到控制肿瘤的目的。

对于胸腺长15mm的结节，虽然比较小，但也要重视，通过影像学鉴别是良性还是恶性，根据性质采取不同的治疗方法，手术、放疗、化疗或者定期随访，定期随访以后，有些患者前期可能2-3个月复查一次，后期如果一直稳定，可以半年甚至到一年复查。如果结节一直没有变化，可以不处理。 如果胸腺出现15mm的结节，先要明确结节的性质，可通过增强CT。如果增强CT还不明确，可能采用PET-CT，或者B超下穿刺。如果是恶性，首选手术治疗。如果穿刺是良性，观察一段时间，如果肿瘤不变化，就不用处理。如果结节是恶性，由于位置原因，跟旁边脏器粘得比较牢，不能进行手术切除，可以采用放疗，放疗跟手术一样是局部治疗手段，通过放疗以后，早期胸腺瘤能很好的控制。

肺表面有一层薄膜，称为胸膜，引起胸膜增厚的原因具体如下： 1、胸膜炎，胸膜炎慢慢吸收，经治疗后好转可引起胸膜增厚，通常为双侧； 2、结核，结核性胸膜炎开始可能是胸腔积液，经过药物治疗胸腔积液好转以后，可出现胸膜增厚； 3、手术，有些患者是外伤或其他原因引起，经过手术治疗以后，在手术内侧会引起胸膜反应性增生； 4、肿瘤，有些肺癌患者伴有胸膜转移，可表现为癌性胸膜增厚，要通过抗肺癌治疗胸膜增厚； 5、恶性胸膜间皮瘤，必须通过病理活检胸膜，明确病理性质。如果明确为恶性胸膜间皮瘤，后续需采取针对性化疗药物控制肿瘤。肿瘤控制好以后，增厚胸膜慢慢变薄，甚至可恢复正常。 所以，胸膜增厚要分清是肿瘤性还是非肿瘤性，肿瘤性要明确病因，非肿瘤性要明确导致的原发病。

假性乳糜胸跟乳糜胸不一样，假性乳糜胸多是良性，比如结核性胸膜炎，风湿免疫性或者长期血胸引起的假性乳糜胸。二者外观上均是乳糜样，但其化学成分不一样，假性乳糜胸如果去生化室化验，主要以胆固醇为主，乳糜样和甘油三酯很低。而真性乳糜胸主要以甘油三酯为主。 假性乳糜胸在治疗上主要是局部处理为主，跟其他真性乳糜胸不一样，处理比较简单。乳糜胸有些可能是由于肿瘤，比如肺癌侵犯淋巴管，导致胸导管破坏引起，要通过控制肿瘤来治疗。假性乳糜胸如果胸水较多，通过引流及加强营养支持治疗后可好转。假性乳糜胸和真性乳糜胸，成分、病因均不一样，所以在处理上要分清真性跟假性，可以通过胸水进行化验鉴别。

气胸严重程度的评估，按照肺压缩百分比来决定。如果患者一般体力状况好，肺压缩在20%以下，不会进行引流处理，所以15%患者可不处理。气胸的处理方法是在前胸壁第二前肋间隙，放一根管子把气体引流出来，外面接水封瓶，气体经过负压以后会引流到水封瓶，然后引流出来。但有些年纪大、体力弱的患者要重视，虽然现在压缩15%，心跳、呼吸、血压都稳定，但是可能会进一步发展，可能3小时以后压缩到30%，甚至40%-50%。 所以对开始压缩15%患者，后续要动态观察其症状、生命体征有没有变化，判断气胸有没有加重的风险，如果单纯的15%恒定，不用处理，经过缓慢吸收后，会好转。如果加重则要处理，可通过拍胸片来评估病情。

前纵隔结节不一定是肿瘤。需要先通过影像学检查，还要考虑细胞学，也就是组织病理学，通过组织穿刺明确其类型。前纵隔可能有肿瘤，也存在良性疾病。只有明确结节性质，才能指导后面治疗。如果是慢性淋巴结炎，可以不用处理；如果是结核，需要进行抗结核治疗；如果是肿瘤，按照肿瘤做相应治疗，比如手术、放疗或者化疗等。 纵隔分前纵隔、中纵隔、后纵隔，前纵隔比较常见的肿瘤是胸腺瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤，还有甲状腺往下生长引起胸腔内的甲状腺肿瘤。明确结节性质时，要先通过影像学、CT、磁共振，以及病理明确来诊断，再做后续治疗。前纵隔有肿瘤也有非肿瘤，甲状腺也可往下生长到胸腔里到前纵隔。

左边胸部有肺、心脏、肋骨、神经等，导致左胸周围总是隐隐作痛的常见原因如下： 1、患者由于心脏原因导致左胸隐痛，要考虑有没有心肌缺血、心梗，需做心电图或者抽血判断有无心脏疾病； 2、肺部病变引起胸痛，需明确有没有肺梗死，即血栓掉到肺里，肺梗死比较严重，患者多伴有胸闷、气急，胸痛等症状； 3、其他，如肋间神经炎、肋软骨炎、单纯疱疹病毒感染，都可出现左胸隐痛。 因为心肺最主要，应先排除心脏原因，之后排除肺部原因，再考虑其他肋软骨炎、肋间神经炎等。还有比较少见的单纯疱疹病毒感染，比如有些患者先表现疼痛，过段时间才出现发疹。

肿瘤治疗有手术、放疗、化疗、免疫治疗等手段，如果是肺纵隔肿瘤患者，能手术切除时可直接手术。如果手术后发现有残留，要做手术后放疗。纵隔肿瘤如果发现时范围很大，跟旁边的血管包绕在一起，这时可能无法进行手术，患者要考虑放疗、化疗，同步放疗跟化疗可达到比较好的治疗效果。 纵隔肿瘤如果是整个纵隔范围都有，做放疗的安全范围不够，患者可以考虑先进行药物治疗。药物治疗要先明确病理的类型、有没有靶向药物可治疗，有靶向药物治疗时可以应用靶向药物，没有靶向药物治疗时化疗比较可靠。因为化疗和放疗之间有协同作用，纵隔肿瘤的治疗应在不同程度采取不同的治疗模式，所以要明确其病理、类型及范围。

胸腺瘤根据病理类型分A型、AB型、B1、B2、B3，以前称为B3现在叫C型胸腺瘤。如果是A、AB、B1、B2，特别是A型、AB型的胸腺瘤，是比较良性的肿瘤，经过手术治疗以后，一般能达到治愈。对于B1、B2的胸腺瘤，这时细胞为良性，但生物学行为是恶性，要根据其涉及的范围决定治疗手段。胸腺瘤分期有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4期，需根据病理类型以及疾病程度综合判断。 Ⅰ期、Ⅱ期的胸腺瘤，通过手术治愈以后5年的生存率为70%-90%。如果胸腺瘤是恶性，叫B3型胸腺瘤，现在有些叫胸腺癌，胸腺癌治疗效果相对比较差，Ⅰ期胸腺癌经过手术治疗以后，5年的生存率还可以达90%，到Ⅳ期以后，可能5年的生存率不到30%。所以，根据胸腺瘤的病理类型和疾病程度，预后不一样，采取的治疗手段也不一样，有些单纯手术就可以，有些术后要加放疗，甚至化疗这种综合治疗。