徐智

胆囊壁正常是1-2mm，胆囊壁增厚有炎症原因，也有其他疾病引起，炎症原因较多见的是急性胆囊炎，在急性胆囊炎发作时，胆囊壁充血水肿，所以胆囊黏膜层、黏膜下层、肌层，甚至浆膜层，都有大量的炎性渗出，这时胆囊壁就明显的增厚。同时在超声检查下，可以看到双边征，即胆囊黏膜和黏膜下层分离，水较多是诊断急性胆囊炎的比较有特征性的一个影像学检查，根据这个影像检查，可以判定是急性胆囊炎。胆囊壁增厚除了急性炎症以外还有慢性炎症，在急性炎症消退以后，有时候胆囊壁也可以发生纤维化，就可以出现胆囊的慢性炎症，胆囊壁均匀的增厚，黏膜层全部增厚，所以慢性胆囊炎的诊断，要看胆囊黏膜是不是均匀性的全层增厚。部分胆囊壁的增厚是因为其他原因，如胆囊腺肌症，是胆囊腺体异常进入到胆囊肌层以后，引起胆囊壁增厚，其包含三种情况，局限性增厚，一般在胆囊底部环状增厚，在体部较多见，还有弥漫炎症后整个胆囊壁都出现增厚。在这种情况下，如果出现弥漫性增厚和环状增厚，需要进行特别关注。如果胆囊底部局限性增厚，增厚的厚度又不是特别严重，范围不是特别大，也可以观察，但是胆囊腺肌症是否是癌变，争议较大。但大部分临床医生认为如果是弥漫性增厚或者环状增厚，甚至胆囊壁增厚范围比较大，需要手术切除，因为无法排除癌变的情况。最后一条是胆囊壁增厚可以是早期胆囊癌，甚至晚期胆囊癌的表现，但这个增厚一般是不规则的局部增厚，并且胆囊黏膜整个结构可能发生异常的变化，甚至黏膜腔内可以有肿物突出。所以要对胆囊增厚引起高度的重视，尤其是不规则的增厚，要特别怀疑、排除早期胆囊癌的情况，甚至有些慢性胆囊炎胆囊壁厚超过5mm，年龄比较大的情况，为了预防胆囊癌的的出现，做预防性的胆囊切除也有道理。

淋巴回流受阻产生水肿的治疗方式包括以下几个方面： 1、乳腺癌的淋巴回流受阻：比如乳腺癌做手术，除了乳房组织切除，同时腋窝淋巴结怀疑有淋巴结转移，要做淋巴结清扫；淋巴结清扫后，上臂淋巴液回流，通过腋窝到锁骨下再到主淋巴管，可能通路受阻；对手术引起的上臂和前臂淋巴液回流受阻的病变，一般加强上臂理疗、按摩、抬高上肢，促进淋巴液通过血压反流上去，能有一定的缓冲作用； 2、有时淋巴管难以流向血液，上臂肿胀厉害，把上臂比较粗大的堵塞淋巴管找出，移植到血管可使淋巴液从血中反流回去； 3、如腹腔里比较大的堵塞，可以把堵塞段切掉，使两侧淋巴管接起，起到通畅作用；还可以扩大淋巴管和其他部位的血管，特别是静脉做吻合，吻合后让淋巴结的血到静脉，淋巴管堵塞后，堵塞近端的淋巴液回到血液中。

老年人尿失禁比年轻人尿失禁复杂，具体原因如下： 1、老年男性有前列腺增生，如果膀胱稳定，就不容易尿失禁；或尿道关紧，膀胱压力不高，就不会发生尿失禁。但老年男性病人有前列腺增生，会造成尿道梗阻，也会引起膀胱肥厚、膀胱不稳定较严重，导致膀胱产生高压，出现漏尿现象； 2、老年人膀胱肌肉退化、弹性差，部分老人在夜间睡觉时或小便急时就会漏出，因膀胱内压力偏高、弹性差，所以引起高压； 3、尿道松弛，尤其是老年女性阴道松弛，尿道松弛萎缩，功能机能退化，所以引起尿道关闭功能较差，形成漏尿； 4、部分人跟尿潴留有关，膀胱过度充盈、压力高，称为充盈性尿失禁； 5、跟神经有关，如帕金森，形成神经源性膀胱，造成膀胱不自主排尿；正常人会控制膀胱排尿，但帕金森老人手会震颤，神经退化和病变会引起膀胱不自主收缩，引起老年人漏尿。

胆管癌临床分期比较常用，主要分为四个期： 1、Ⅰ期：胆管癌距离肝门部胆管大概2cm以外，手术相对较好操作，较容易根治； 2、Ⅱ期：肿瘤器官的左右肝管汇合部，左右肝管汇合部相通，部分患者可治愈，能根治性切除； 3、Ⅲ期：肿瘤侵犯到肝门部胆管及右肝管时为Ⅲa，如果侵犯到左肝管为Ⅲb；Ⅲa需要做右半肝切除，Ⅲb需要做左半肝切除； 4、Ⅳ期：左右肝管甚至二级胆管都有肿瘤，手术很难根治切除，只能做姑息性治疗，比如放化疗；中段胆管癌应进行中段癌根治；下段胆管癌做抑制切除。

肝脏肿瘤一般分为2种，临床上称为良性肿瘤和恶性肿瘤，实际肝脏的良性肿瘤较多，约有100多种，最常见的有肝囊肿、肝脏血管瘤、肝脏错构瘤，或者是肝脏的坏死，包括坏死灶的情况，还有肝脏的纤维化结节等。肝脏肿瘤的处理方法包括： 1、如果良性肿瘤的病变组织不大，对于患者的影响相对较小，已经可以排除恶性，可以进行对症处理。隔3个月、半年，甚至1年，通过超声或者强化CT检查，了解肝脏肿瘤的变化情况，如果变化不大就不需要特殊处理； 2、肿瘤直径大于5cm，无论是囊肿或者是肝脏血管瘤、错构瘤等，很难从影像上进行排除及判断性质，需要通过手术切除，病理确诊良性或者恶性。肝脏恶性肿瘤最多见的是肝癌，如果肝癌病变发现比较早，特别是小于3cm的肝癌，手术效果较好。所以通过积极的手术，把肿瘤切除以后，基本上患者的5年存活率能达到70%-80%，甚至90%状态。但是如果肝脏肿瘤发现的比较晚，特别是肝癌发现比较晚，治疗效果就会非常差。 特别是由乙型肝炎引起的肝癌，因为血液中的胎甲球明显增高，甚至大于正常的数十倍甚至数百倍，从检查结果上会是持续的升高或者是越来越高的情况。对于此种疾病，需要尽早的手术介入，如果发现过晚，则效果很差。

通常建议手术以后，3个月左右可以同房，如果在术后1个月内同房容易出血，因为在同房时，盆腔脏器会充血。 且前列腺做激光手术后，1个月之内，应避免剧烈运动，不能用力，盆底肌也不能运动，所以不能骑车、不能运动，否则容易出血，所以这种情况下性生活也不推崇。 如果1个月过性生活，血尿会较多。1-2个月之内过性生活，部分人会疼痛，会有射精疼痛，因其创面没有修复好。3个月之后创面基本修复完成，所以同房也没有大问题，但是也有少量人创面修复较缓慢。 多数老人组织能力较差，修复能力较差，往往合并糖尿病、高血压、心脏病，所以组织修复能力较弱。在这种情况下，同房时部分人会有疼痛。且部分人同房后会有逆行射精的情况，即能射精，但看不见精液。因前列腺做完手术后，70%-80%的精液都进入膀胱，称为逆行射精，但对身体没有影响。

胆管癌是胆管上皮细胞由于慢性炎症刺激发生癌变，与血液细胞发生变化不同，主要病因是炎症或者慢性炎症引起细胞变化，基本没有传染性，此病与乙型肝炎或者丙型肝炎概念不同。胆管癌病人在胆道梗阻后会出现梗阻性黄疸表现，可被误认为肝炎。 甲型肝炎一般是甲型肝炎病毒引起，在传染期内有传染性，可通过口腔、食道、手传播，所以患者不能与家属一起吃饭。但对乙型肝炎和丙型肝炎引起的黄疸，是通过血液传播，不用引起注意。对于胆管癌引起的梗阻性黄疸，因为胆管癌本身胆道梗阻，胆汁从胆道下不去，入血引起黄疸，与传染性无关。

胆管癌的手术方法具体如下： 1、远端胆管癌：主要为远端胆管、胰十二指肠切除； 2、中段胆管癌：中段胆管癌切除、胆囊切除、肝十二指肠韧带的淋巴结清扫； 3、近端胆管癌：对Ⅰ期、Ⅱ期做远端胆管、胆囊和近端胆管，甚至一级胆管、二级胆管切除，然后做高位肝门胆管成形，空肠吻合；对Ⅲ级胆管癌，Ⅲa切除右半肝，Ⅲb左半肝切除，达到根治目的，相对效果较差，有时需加上尾状叶的切除；Ⅳ级胆管癌基本上手术很难达到根治目的，只能做减黄手术。 减黄手术经皮经肝远端胆管穿刺，穿刺后放管，通过肿瘤组织直接放到胆管远端，甚至放到十二指肠，近端胆管分泌的胆汁通过管引流到十二指肠，起到减黄作用。如果在手术台上可以取病理，同时把肿瘤组织的胆管直接强行通管，通过一侧胆管，管通过肝脏断面引到体外，另一侧放到胆管，起PTCD类似作用；开腹做引流管最大的好处是可以找到病变的胆管取病理。有病理，手术后可以对放疗和化疗有明确的诊断学支持。

乳腺纤维瘤是好发于年轻女孩的乳腺组织良性疾病，乳腺纤维瘤可以是单个或多个，主要原因跟雌激素代谢旺盛有关，所以乳腺一旦产生纤维瘤，应该尽量手术切除，手术切除乳腺纤维瘤本身就治愈，但是乳腺纤维瘤治愈并不等于其他正常乳腺组织不再产生腺瘤样变。 切除的乳腺纤维瘤可根治、治愈，但是其他乳腺组织照样有产生乳腺纤维瘤的可能，所以再出现乳腺纤维瘤，切除解决不了再长的问题，比如病人有胆囊炎、胆囊结石，胆囊切除，病人其他地方就不再得病是不可能的，外科手术解决不了这方面问题。

肝内胆管结石术后常见并发症具体如下： 1、残余结石：因为肝内胆管结石特别是双侧肝内胆管结石，有时候难以把肝内胆管结石取净，一般把大的结石尽量取掉，等手术后再通过体管窦道把残余结石取掉，这样对病人安全系数更高，打击更小。残余结石是最多见的并发症，但是残余结石95%的病人都可以通过手术后的胆道镜把残余结石取净，所以手术后残余结石取净率，大概达95%-98%左右，效果很好； 2、反流性胆管炎：很多肝内胆管结石患者，特别是胆肠吻合后容易出现反流性胆管炎的问题，做胆管吻合或者胆管空肠吻合，反流性胆管炎的发生率大概70%左右，如果做肝门胆管切开成形肝肠吻合，发生率大概30%左右。如果做保留Oddi括约肌功能，用游离空肠或者用胆囊做皮下通道的病人，反流性胆管炎发生率大概10%左右。如果把肝脏切除保留Oddi括约肌功能，反流性胆管炎发生率大概7%-8%左右，所以肝切除是效果最好的预防反流性胆管炎的方式； 3、肝内胆管结石手术后其他伴随疾病，如胆道问题、胆管再狭窄问题、胆管癌问题，还有其他相关问题，相对来说比较少见、比较容易处理。