张茹

重症肌无力患者的病情在整个治疗过程中时轻时重。重症肌无力是终身疾病，重症肌无力的发病机制是产生抗体，抗体跟胆碱酶受体蛋白结合以后引起来的自身免疫病。理论上来说，重症肌无力是需要终身治疗的疾病。 但是重症肌无力在治疗过程中，可能因为病毒感染，或者情绪问题或者抵抗力问题，出现症状加重，所以重症肌无力患者，在整个疗程过程中病情波动，时轻时重。如果得了重症肌无力，一定要找很好的很信任的大夫或者经验丰富的大夫，接受终身治疗。

脑梗病人或者脑出血的病人，瘫痪一侧肢体经常僵硬、浮肿，部分患者肿的特别厉害，同时伴发瘫痪一侧肢体的皮肤摸起来特别粗糙，或者皮屑特别多，甚至有人的一侧皮温都有问题。其实跟脑梗有关系，因为神经系统对肌肉、皮肤还有出汗都有营养功能，一旦出现脑梗，瘫痪一侧神经对肌肉、皮肤的营养功能缺失以后，导致损伤、皮肤干燥、皮屑增多，或者指甲营养障碍。 另一方面，肢体的血液循环、回心的血液循环最主要的是静脉循环，静脉血液循环主要靠肌肉收缩力量，还有心脏的力量，所以患侧肢体因为肌肉收缩力量差，导致静脉回心血量减少，容易导致浮肿。对于这样的病人，尽量多做运动，另外在休息的时候，把患侧肢体抬高，都可以减轻患侧的水肿。

脑卒中急性期分几个阶段，目前各个医院、各个中心都在做卒中中心，卒中中心最强调急性期阶段，前3-6小时叫超急性期，是特效性治疗，比如病人突然发生脑梗，血管堵住以后，如果能在4.5个小时内给溶栓药，把血管开通，病人可能肢体瘫痪很快改善。如果在6个小时之内，通过介入的方法，把血管开通，病人瘫痪的症状就会减轻。 对于失去治疗时间窗的一部分病人，在6-24小时，通过CT、磁共振、CTP、DWI或者功能磁共振评估，可以给病人把血管再次开通，这些病人也可以受益，同时在急性期还有其它药物的治疗。

缺血性脑卒中虽有溶栓禁忌，但随着研究的进展，缺血性脑卒中的溶栓禁忌症在缩小，具体如下： 1、绝对禁忌：比如病人有出血倾向，最近有过大手术，2-3年内有脑出血是绝对禁忌； 2、相对禁忌：相对较复杂，对于普通群众或者普通病人，要掌握很难，基本在操作过程中溶栓医生都有很严格的表格，可能有7或8个禁忌症，溶栓医生会逐条根据表格来打分，只要有一条严格禁忌症，病人就不能进行溶栓。 所以一旦得了病，要第一时间到卒中中心，严格配合，特别是跟溶栓医生相配合，把病史提供清楚。

脑卒中理论上来讲不能治愈，目前认为脑细胞坏死以后不能修复，虽然神经系统还有干细胞，但是不能完全取代既往的干细胞。实际上在临床上见到好多病人得过脑梗，病人说话、认知、行动完全正常，这些病人没有大的残疾，整体回推过去的卒中病史，可能诊断腔隙性脑梗死，整体的梗死病灶很小，并没有人引起智力、情感、肢体、言语方面的残疾。 小卒中没有引起残疾，不管是智能还是肢体残疾，要及时预防，不能再发生卒中或不能二次发生卒中，以免影响言语功能和肢体功能，所以卒中不能治愈，但是通过预防可以让卒中不再复发或很少复发，不留大的残疾，也是目前神经内科医生努力的方向。

急性缺血性脑卒中预后与损伤时的面积大小有关，目前中国有1/6的发病率，几乎6个人里有1个人发生缺血性脑卒中，在1/6的发病率里有两个1/6，即1/6的人可能死亡，1/6的人可能成为残疾人，所以是高致残致死率的疾病。 除两个1/6以外，还剩4/6，即2/3的病人可能是轻型卒中，或者不是很严重，卒中后稍微留下残疾，可以参加正常工作和正常学习，能参加社会活动。这部分病人一定要进入下一步预防，让这部分得过轻型卒中的病人不要再发生二次或者三次卒中。所以整体而言脑卒中病是高致残率、高致死率的疾病，一定要引起大家的重视。

对于缺血性脑卒中，静脉溶栓最佳时间为4.5小时之内。缺血性脑卒中的发病机制是脑血管被血栓或者其它异物堵塞，血管开通最简单的办法是打药把血栓溶掉，叫静脉溶栓，因为血管开通以后缺血组织重新得到灌注。如果缺血时间特别长，当组织重新灌注以后，灌注组织可能出现再灌注损伤或出血，所以有最佳时间窗。 目前国内外临床试验建议的最佳时间窗是4.5小时，对于3小时之内的病人，几乎只要没有禁忌症，均可以做静脉溶栓。3-4.5小时的病人通过筛查，把高危因素的病人筛查出去，大部分病人可以做静脉溶栓。

脑卒中认知障碍其实在卒中后的病人里很多见，脑卒中是脑细胞坏死，反复多次脑细胞坏死，脑细胞越来越少，病人会出现认知功能差，所以对脑卒中的病人都要评估认知功能，比如100减7再减7再减7，让患者计算。另外，还有临床上正常的画钟试验，让他画表，把表的刻度标出来，再画几点半，比如六点半、七点半、八点半，通过这些简单的方法评估智能。 脑卒中有一部分致死，有一部分致残，致残之前强调肢体残疾、言语残疾，现在智能残疾也是很重要的一部分。病人如果反复发生卒中，出现认知功能障碍、生活不能自理，始终要家人照顾，所以脑卒中以后要评估智能，临床上有简单的智能量表可以评估。

脑卒中的高发人群为中老年人，随着年龄增长，脑血管动脉硬化或心脏问题的基础上，可能导致脑血管堵塞、破裂引起脑卒中，所以最基本的原因是引起脑血管损伤的疾病，大概从35-40岁以上就要筛查该疾病。 在整体人群中目前认为有六个高危因素，包括过度肥胖、高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、抽烟，这些是脑卒中高发人群的常见高危因素，容易诱发脑动脉硬化。如果有上面几种危险因素，就进入了脑血管病的高发人群，要及时筛查，发现危险因素要进行干预，预防发生脑卒中。总之，脑血管病是目前所有疾病里致死、致残的第一大病。

缺血性脑卒中清醒的病人不需要特殊的护理办法，对于言语笨拙、肢体轻偏瘫的病人，多训练、多走路，这些病人基本不太会留后遗症，但对于重型病人需要很好的护理，尤其对于偏瘫的病人，早期强调瘫痪病人的体位护理，最早的体位护理，尽量不要让瘫痪的一侧肢体压到身体下面，所以在临床上查房过程中一定要让病人良肢位摆放，在瘫痪的这一侧肩、肘、胯、腰或者膝的部位垫垫子。 另外，要功能位摆放，比如上肢功能位屈曲，下肢功能位伸直，尽量让瘫痪的肢体摆放功能位。此外，脑卒中最影响患者的是吞咽功能，因为脑卒中以后吞咽出现障碍，吃不了饭或者呛咳，病人要早评估，如果有吞咽问题，可能就要早干预，不要因为吞咽障碍导致肺炎等疾病的发生。