张聪

肌酐清除率是反映肾小球功能的一个相对比较敏感和准确的指标。临床上，肌酐清除率通常是通过留24小时尿以及第二天早晨再抽空腹的血，通过血肌酐和尿肌酐以及尿量，经过一个公式来计算得出来的。 一般来说，肌酐清除率的正常值在80-120ml/min，经常有的病人会在体检的时候，或者到医院做检查的时候，发现自己肌酐清除有异常，比如肌酐清除率偏低，或者有的人出现肌酐清除率偏高，这个时候可以不用紧张，考虑自己留尿或者留取标本的方式是不是有问题。 如果尿量留的不准或者取标本的时候，24小时尿液没有混匀等等，还有其它很多因素，都会影响肌酐清除率的结果。人40岁以后，随着自然老化，肌酐清除率每年都要下降1ml/min，所以有的时候，病人到70、80岁，肌酐清除率比正常人略低，也不是说肾脏就出现了严重的问题。

肾病患者经常会出现浮肿的情况，患者出现浮肿，可以给予对症利尿治疗，具体情况如下：1、给予利尿剂：比如肾病综合征患者出现明显的下肢水肿，通常会使用利尿剂，比如常用的氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米、托拉塞米等，都可以改善患者的水肿。但要注意肾脏病患者，尤其是肾病综合征患者的水肿，怕干不怕湿，即利尿过程中利尿速度不要过快，利尿速度过快可能会导致有效血容量减少，容易导致肾前性的氮质血症。在利尿的同时，通常也要让病人每天早晨都称体重，每天清晨上过厕所没有吃早饭，穿同样的衣服称量体重，建议每天体重下降为0.5-1kg。如果体重下降超过1kg，说明利尿剂用量可能稍大，需要进行调整。如果体重<0.5kg，还可以增加利尿剂的种类；2、给予V2受体拮抗剂：对于肾病综合征和慢性肾脏病，可能会出现低钠血症。患者出现低钠血症和浮肿，用上述泌尿剂可能会加重钠丢失。这时还可以用V2受体拮抗剂，即抗利尿激素受体拮抗剂，比如托伐普坦，这类药物专门针对低钠血症患者的利尿使用；3、给予白蛋白或血浆代用品：肾病综合征患者出现严重的低蛋白血症时，可能对利尿剂效果不好，还可以间断输注白蛋白，或者是其它血浆代用品，比如低分子右旋糖酐。扩容后再给相应的利尿剂，改善患者的浮肿。效果不好还可以使用透析的方式，来改善患者的全身水肿，比如超滤脱水。

肾脏病呼吸困难，分为以下几种常见情况：1、肾病综合征：肾病综合征患者由于低蛋白血症，可能会出现全身严重水肿，包括腹腔积液和胸腔积液。大量胸腔积液会影响患者的肺叶张开情况，也有可能会出现呼吸困难。这种情况下需要给患者积极利尿，改善水肿，同时积极处理原发病，只有尿蛋白减少，血浆白蛋白才能升高，才能改善腹水、胸水，以及严重水肿的情况。利尿可以用利尿剂，包括氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米、托拉塞米，以及包括针对低钠血症的利尿剂，比如托伐普坦等；2、终末期肾病：患者到终末期肾脏病，比如慢性肾脏病5期，以及急性肾衰竭的患者出现少尿时，由于体内容量负荷过多，可能会导致左心功能不全。左心功能不全时，患者也会出现呼吸困难，主要的治疗方式是缓解心衰，包括利尿剂，以及扩血管的药物。同时效果不好或者出现急性心力衰竭，利尿剂起效较慢，而患者情况比较危急，也可以考虑做透析等替代治疗，比如床旁的血液滤过或者透析的超滤脱水等，改善患者由于肾功能不全，而引发的呼吸困难。

卡格列净是目前一种SGLT-2受体拮抗剂的新型降糖药，目前大量循证医学证实，卡格列净在降糖的同时，也具有保护心血管，改善肾脏病的预后，降低蛋白尿的作用。目前临床上，常会推荐糖尿病肾病患者经使用卡格列净，降糖的同时保护肾脏，改善肾脏预后。但卡格列净对肾功能水平有要求，通常建议肌酐清除率>60ml/min的患者使用。对于没有糖尿病肾病，但临床上有糖尿病，合并其它肾小球疾病的患者，在肾功能允许的情况下，也可以考虑使用卡格列净，毕竟是有改善心血管，以及肾脏预后作用。但目前对于完全没有糖尿病的患者，至少目前说明书还没有推荐这类患者使用。但国外也有相应临床研究，认为卡格列净对于没有糖尿病肾脏病的患者，也有一定的获益。在未来，可能会有更多的证据支持卡格列净，可以在其它非糖尿病肾病的患者身上使用。

双肾萎缩往往见于各种各样原因导致的慢性肾功能不全的病人，就会出现双侧肾脏萎缩，比如慢性肾炎、肾小球疾病、慢性间质性疾病或者高血压肾损坏，到了后期，由于肾小球硬化，两侧肾脏会出现萎缩。 肾脏萎缩最终导致的结果是病人肾功能逐渐进展，如果肌酐超过707μmol/L以上，我们叫做病人进入到尿毒症期，进入尿毒症的病人，病人就要开始进行替代治疗，比如我们现在替代治疗的方式有血液透析、腹膜透析、肾移植。 双肾萎缩目前还远远威胁不到患者的生命，因为自从透析技术发明以来，肾脏萎缩、尿毒症的病人到了这个阶段，就可以靠透析延长生命，有条件的病人还可以做肾移植，肾移植病人的生活质量跟正常人几乎相差无几，所以出现双肾萎缩，也没有必要悲观，不至于因为单纯的双肾萎缩就会影响生命。

讲解医师：张聪  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
肾萎缩是指由于各种原因导致的肾脏体积外型的缩小。正常人的肾脏长轴在9到12个公，有一些疾病如慢性肾小球肾炎、慢性肾间质性肾炎，到了后期由于随着肾功能的进展、血肌酐的升高、肾小球硬化的比例越来越高，所以整个肾脏的体积会缩小，导致肾脏的外形缩小。如果肾脏的长轴小于9个公分，通常就称为肾萎缩。

讲解医师：张聪  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
多囊肾是人类最常见的单基因遗传性肾脏疾病，患者的双肾出现许多大小不等的液性囊泡，且此囊泡随着年龄增长而渐进增多增大，侵占及破坏肾脏正常结构，致使慢性肾功能不全出现，并最终进入终末期肾衰竭。根据欧美国家报道，多囊肾是导致终末期肾脏病的第四位病因。按照遗传方式，多囊肾可分为常染色体显性多囊肾病和常染色体隐性多囊肾病，成人患者主要是常染色体显性多囊肾病，发病年龄患者通常在30岁以后才出现多囊病变及相应症状。多囊肾发病后，囊肿随着年龄增长而增多增大，导致肾脏体积渐进性增大，以致腹部检查可触及肿大的肾脏，如果伴发多囊肝，右上腹还能触及肿大的肝脏。30%到50%的患者呈现血尿，囊肿感染时患者可以出现高热、患侧腰疼及叩击痛。高血压常常于多囊肾早期出现，随着年龄增长，囊肿逐渐增多增大、侵占及破坏正常肾组织，可以导致慢性进展性肾功能不全，最终进入终末期肾衰竭。

讲解医师：张聪  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
尿毒症是指血肌酐大于707μmol/L，然后肌酐清除率小于10ml/min的疾病，对于不是真正尿毒症的急性肾衰竭，大部分患者肾功能是可以恢复正常的，所以这个时候准确和及时的诊断和治疗十分重要。但是对于慢性肾衰竭终末期的病人，就是平时常规说的尿毒症病人，疾病是不可逆的。患者需要接受透析或者肾移植这些替代治疗，来替代自身肾脏的功能，高质量的透析可以使慢性肾衰的患者在较高生活质量下长期带病存活。这个透析患者存活的时间根据每个病人是不一样的，在透析室里，如果病人基本情况管理的好，最多可以透析20年还可以正常存活。透析患者最后往往不是死于尿毒症本身了，而是死于尿毒症的各种并发症，常见的是心脑血管的并发症，所以透析患者并发症的管理是非常重要的，比如说血压控制得好不好，贫血纠正的是否合适，钙磷代谢紊乱，性功能的情况，这些都是跟透析患者的生存率是密切相关的。

讲解医师：张聪  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
肾脏病的早期症状有的时候非常不明显，患者起病非常隐秘的。主要是浮肿，病人可能会早上起来出现眼睑，或者颜面部的浮肿，还有肾病综合征的病人会出现下肢水肿。还有一部分病人，因为肾小球滤过率的下降，水钠滁留会出现血压的明显增高。主要是化验室的检查会出现蛋白尿和血尿。其实门诊病人很多是以腰疼来就诊的。但实际上肾脏病导致腰疼的病人，只占其中的很小一部分1/10不到，大部分病人腰疼都是其他的原因，只有一小部分肾炎的病人，会觉得腰部有酸胀的感觉，剩下随着肾脏病的进展，肾功能的坏转，病人还会出现贫血，临床上会表现有乏力，纳差表现，这些是早期症状，当然再晚期会有更严重的症状。

讲解医师：张聪  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
尿常规是肾内科最直观的化验检查，常说的尿蛋白、尿红细胞和尿白细胞，都可以在一张尿常规的化验单上得到。通常来说，病人要注意留取尿标本的方法，一般会建议患者留取首次晨尿的标本10ml，女性病人要避免在月经期取尿标本，同时留取标本的时候，要注意清洁外阴，然后留取中段尿。尿常规的化验单主要关注尿红细胞，通常每高倍视野红细胞超过3个，就认为是红细胞增多了，要进一步再做其他的化验，明确红细胞增多的原因。尿白细胞是每高倍视野也超过5个，就认为尿白细胞增多，这也是异常情况。尿白细胞增多往往见于泌尿系感染，结合病史，患者有没有尿路刺激症状来进行进一步的判断。还有一点尿常规中，常可以见到尿蛋白这一项，正常人尿蛋白通常是阴性的或者是有微量的，如果尿蛋白是1个加号或者是超过0.3g/L以上,就提示病人尿蛋白增多，往往提示着各种肾小球和肾小管的疾病。