张小明

下肢动脉硬化闭塞症，随着人年龄增大，慢慢血管动脉硬化闭塞，尽管现在把血管做通了，但也不能放松，因为病情本身还在进展，人越来越老，动脉硬化斑块越来越多，血管越堵越多，但并不是每个人血管堵塞，都一定要做手术。如果满足现状，不影响生活质量，病人可以选择保守治疗。所以，在手术之后，除了要继续药物治疗，比如抗血小板药物治疗、扩张血管的药物治疗，还有很重要的就是下肢的运动锻炼，主要是行走锻炼，比如没做手术时走500米，能练到600米，可能就很满足；手术之后，早期一定要比原来行走的距离更多。部分病人术后可能再形成血栓，也有因为病情本身别的部位新发生的闭塞等等导致又复发的病人，如果通过行走锻炼，增加新的侧支循环，还能满足要求，也可以不再做手术。所以，手术后行走锻炼非常重要，可每天增加行走的距离，比如原来可能走500米，慢慢增加到510米、520米，依次递推。

尿道下裂术后漏尿是尿道下裂手术最常见的并发症，原因如下： 1、本身部位比较薄或者血运比较差，组织生长不佳； 2、术后发生感染，还有尿转流的方法或者步骤不对。 手术中需要覆盖组织比较多，将薄弱部位加固，用套管进行尿转流，手术后要经常观察患者体征变化，查看伤口有没有分泌物，若有分泌物使用抗生素防止出现感染。

尿道下裂术后结痂、红肿，结痂与手术缝合有关，若做完手术以后伤口很干净，缝合比较好，止血比较好，痂就很少。若包扎合适，痂也比较少。尿道下裂一旦出现红肿，可能是感染迹象，应更换抗生素，否则出现流脓，即使换抗生素也没有效果，一旦出现红肿说明原来的抗生素不够，需要更换抗生素。 去痂的方法比较多，可用青霉素软膏涂厚厚一层，过几个小时将痂去掉。若痂确实很厚，可用高锰酸钾泡水泡半个小时，轻轻一擦即可去除痂。

布-加氏综合征应该不会遗传，虽然其病因目前尚不清楚，究竟是先天性的，还是后天性的，但大多数观点支持布-加氏综合征是后天的，可能是因为下腔静脉、肝静脉的血栓形成所致。因为该病都在相对经济落后的地方，以农民为主，所以跟饮食可能有关系，跟水土可能有关系，但也有个别人可以跟遗传有点儿关系 ，如果是血液性疾病导致血栓，实际上不是布-加氏综合征遗传，而是血液方面的遗传。此外，容易形成血栓的病人，也可以导致布-加氏综合征。大体上，该病应该不会遗传，所以提到血液方面的问题，比如蛋白S、蛋白C缺乏，抗凝血酶Ⅲ缺乏的病人在下肢可以引起血栓，同样在肝静脉也可以引起血栓，甚至肠系膜静脉也可以引起血栓，也可以导致布-加氏综合征。

布-加氏综合征的CT，经常要做，主要是看看下腔静脉和肝静脉到底有什么问题。普通的CT平扫一般不太容易看出太大的问题，最多在后期能看见肝脏缩小或者早期肝脏变大，但主要是靠CT的增强表现，能发现肝段下腔静脉或者肝静脉，甚至门静脉到底有无血栓，有无成因缺损，甚至有的时候能看到节段型闭塞或者隔膜型闭塞，通过增加的CT重建，还有核磁的重建，同样也能达到效果。但在做这些检查之前，一般都先做B超，B超提示有这方面问题，再去做增强的CT或者核磁，即MIA、CTA，主要是看静脉，而不是看动脉，它在CT上，首先能看见肝脏大小，脾也能看见它的大小，门脉高压也会导致脾功能亢进，所以平扫的片子能看见这些东西，也能看见腹部有无腹水，胸腔有无积水，但增强的CT直接能看见下腔静脉或者肝静脉管腔有无东西填充。如果有东西在里头堵着，影响肝脏回流段的肝静脉或者肝上的下腔静脉，能确定是布-加氏综合征。

布-加氏综合征手术后，无论做微创介入，还是传统手术，一定要强调口服抗凝药物。一般，要求病人最少口服一年，因为不管是隔膜型或者血栓型，手术首先对下腔静脉有创伤，可能导致血栓，何况现在还怀疑下腔静脉的隔膜闭塞，很可能是血栓导致。所以，抗凝治疗是术后必须要进行的手段，但如果后期的病人需要用保肝、利尿药物，一年之后的治疗，也有人继续口服抗凝剂，有的人可能觉得抗凝剂比较麻烦，有时候还要监测血压，有的人可能会慢慢停药。所以，口服抗凝药最少要一年左右的时间，不达到一年容易导致复发。目前临床上主要用的抗凝药，一种是打针的早期用药，主要是低分子肝素；后面口服药主要是2种，一种是传统的华法林药物，比较麻烦，需要经常去监测。另外，现在比较多用是利伐沙班，它不需要抽血、化验、监测。需要注意，抗凝药也可以引起出血的并发症，所以这些药物的应用必须在医生的指导下进行。

布-加氏综合征，大多数病人可能都需要经过手术治疗。当然，手术治疗包括微创的介入治疗，极少数人可能不需要手术，比如形成血栓后，通过抗血栓的抗凝药物，低分子肝素的注射，如果血栓少，有可能溶解掉，少数人可以不做手术，大多数人可能必须解除肝静脉或者下腔静脉的梗阻。因为如果布-加氏综合征不进行手术或者介入的微创治疗，最终会导致肝硬化、门脉高压，然后导致腹水、呕血、肝功能衰竭，到最后肝肾功能衰竭。最严重的病人表现为腹大如鼓、四肢消瘦，称为蜘蛛人，属于肝硬化的后期，治疗起来比较麻烦。所以，大多数的病人要通过手术或者微创的介入治疗。现在的布-加氏综合征治疗，80%-90%都能通过微创的介入治疗，只有少数的病人需要通过外科的手术。外科手术现在做的最多的是布-加氏综合征根治术，把下腔镜脉、肝静脉阻塞直接拿走，恢复它原来的解剖结构；还有一种是转流术，从别的地方把血引回到心脏，绕过堵塞处。真正到了后期，可能有的病人肝功能实在太差，可能要做肝移植。

布-加氏综合征手术后的护理，理论上应该属于护理人员管理，与医生关系不是太大。如果是经股静脉局麻穿刺，做微创治疗，术后主要注意腹股沟穿刺点是否会出血；第二个，因为原来下腔静脉、肝静脉闭塞，也就是在处理疾病之前，病人回心血量减少，打通以后，大量血回到心脏，突然大量血液涌回去，有可能导致右心功能衰竭，要注意病人的心功能情况，病人可能会端坐呼吸、喘等表现，尽管做的是微创，但有可能扩张的时候，血栓的脱落导致肺栓塞，所以呼吸的观测也很重要。但传统手术，因为手术比较大，还要在体外循环下做，需要关注的更多，首先要关注心脏的功能，还要关注肺的功能，因为有的人术后有膈肌抬高的问题。当然，同样也要关注术后会不会又长血栓，很快复发等问题；如果术前有胸腹壁静脉曲张，做完手术，静脉曲张是否减轻；术前腿肿明显者，术后腿肿是否减轻或者腹水减少，如果通过观察，发现腿肿消了，腹水也减少，代表手术的疗效有保障。

布-加氏综合征的主要临床症状，从病理上，因为下腔静脉、肝静脉可能都有闭塞，所以症状跟表现主要是以下2个方面： 1、下腔静脉阻塞导致的下肢肿胀、胸腹壁静脉曲张，血管在胸壁上，还有肚子上一根一根的血管，还有下肢肿合并下肢的颜色变深，即色素沉着，甚至还可以引起下肢静脉曲张、下肢静脉溃疡； 2、肝后型门脉高压的表现：即肝静脉血不能回流的临床表现，临床上称为肝后型门脉高压，主要是肝功能不好的表现，比如恶心、黄疸、消化不好，到了后期表现为大量的腹水，肚子鼓起，甚至有的病人食道胃底静脉曲张，最后破裂，引起呕血等临床表现。

尿道下裂手术每个医院、每个地方可能都不一样，从入院到出院的费用15000-20000元左右。若是很特殊的病例，比如做过很多次手术、致残性尿道下裂、感染流脓，可能费用较高。 如果尿道下裂的儿童合并其它疾病，比如疝气，手术时可一起实施，故手术费用增加，如做双侧隐睾、阴茎弯曲、尿道下裂，双侧隐睾与尿道下裂同时行手术治疗，比正常费用可能要高。 还有严重感染，应先消炎，有些需先做尿转流，住院时间比较长，而且需要使用抗生素，如果培养结果是多重耐药，要应用较好的抗生素，可能会增加费用。 总之，儿童手术需要15000-20000元，成人可能是20000-30000元。