崔佳森

下肢静脉血栓手术的方式很多，包括滤器植入、溶栓、吸栓、减容，局部穿刺的地方往往要进行压迫，临时压迫器压6个小时就可以拿掉，最好抬高患肢。从护理的角度来讲还要做生命体征监测，比如脉搏、血压、呼吸等基本的生命体征监测，还要看穿刺点有没有渗血、溶栓的通道是否通畅，肝素、尿激酶等通道是否通畅，滴速是否均匀。 观察有没有出血，手术以后局部切口出血、穿刺点出血，还要看其它的地方，比如小便有没有发红、刷牙有没有出血、眼睑有没有出血等。还要做血的监测，包括凝血酶原时间、纤维蛋白原等，要综合进行护理，观察好每一个细节。

下肢静脉血栓要和其它好多疾病进行鉴别，深静脉血栓的鉴别，首先看发病是单侧还是双侧，通常都是单侧发病高，双侧少。深静脉血栓的症状包括肿痛，要和引起肿痛的疾病鉴别，比如丹毒称作网状淋巴管炎，就是下肢红肿、热痛，血栓闭塞性脉管炎，有些也有肿痛、感染。 双侧如果都有，要和全身疾病进行鉴别，比如肾功能障碍、心功能障碍，要做相关的全身体检，如查小便、查血生化、心功能、心电图，都要做相关的指标检查，排除是心功能或者肾功能损伤引起的病变。

下肢静脉血栓手术方法有很多，比较常用的或者下肢静脉血栓有放置滤器指征的，一般选择下腔静脉滤器，是血管内科医生常规的简单操作。静脉血栓大部分是单发，健康的一侧就是健肢这一侧，从腹股沟的位置穿股静脉植入下腔静脉滤器。如果是双侧的，通过颈部进行植入下腔静脉滤器，放置的位置在双肾静脉的下方。 溶栓术需要根据血栓的位置，如果是近端髂骨段或者中央型的，大部分的入路静脉都在同侧的腘静脉穿刺，用溶栓药进行溶栓治疗。 如果血栓比较多，考虑减容手术，可以做吸栓，从对侧健侧翻转过来，根据血栓的情况进行减容再进行吸栓。手术方法，根据具体情况进行选择治疗。

如果怀疑下肢静脉血栓，首先要看病史，患者有没有形成血栓的病因，还要查体，看引起血栓的表现有没有。怀疑血栓，无损伤的或者无创伤的检查就是下肢深静脉彩超，深、浅静脉两侧都做，还要做血的检查，D-二聚体、纤维蛋白原等整体的凝血全套指标。 如果有血栓，B超的结果可以明确血栓的位置、大小、范围、严重程度，B超有图像显示。如果有血栓，全血里面的凝血指标也是高的，比如D-二聚体会明显升高。还可以做其它检查，比如下肢静脉造影，称作顺行造影或者逆行造影，可以更确切的观察血栓的部位、大小、严重程度。下肢静脉造影称作检查或者诊断的金标准，可以选择性做检查。

下肢静脉血栓脱落不是右下肢，左右下肢的通道一样，是左下肢深静脉和右下肢深静脉 共同汇入点都是下腔静脉。如果脱落，顺着流向，从腿远端流向大腿近端，然后流向下腔静脉回流到心脏，从右心再到肺动脉，整个循环是从下肢再到下腔，再到右心房、右心室，然后到肺动脉。有脱落，栓子最后到达靶器官，称作肺动脉的靶器官，就是肺梗，是深静脉比较严重的并发症。治疗主要目的或者重点，尽量避免脱掉，早期要进行干预治疗，尽量避免栓子脱掉到肺动脉引起肺梗，引起严重的并发症。

影响下肢静脉血栓的因素很多，根据下肢深静脉血栓发病的病因不同，对预后治疗效果有明确的影响，外伤、肿瘤、药物作用、长期制动，骨科或者其它脑外伤造成患者长期卧床，效果治疗起来比较差。血栓治疗越早越好，急性期的效果最好，再根据患者的病因积极的治疗原发病，像免疫风湿科的疾病，如果这个疾病控制不好，血栓很难愈合或者很难痊愈、很难好转，这2种疾病都要积极地采取手段，特别是原发病，有外伤的要积极治疗外伤，长期卧床的也要让他被动的做活动，然后再积极的进行抗凝治疗或者血栓的手术治疗。比较新的观点，要规律抗凝3个月，是比较常用的界限，还可以根据患者的情况做延长期治疗。

下肢深静脉血栓、浅静脉血栓看血管外科，血管外科现在是新兴的学科，在我们国家大概有20年，普通大众或者民众不太了解，专业医生有些也不了解，血管外科治疗扩张性的、倒流性的静脉曲张，还治疗阻塞性疾病，包括深静脉血栓、动脉扩张型疾病。 扩张疾病，动脉瘤或者主动脉夹层都是动脉扩张，也属于血管外科。阻塞性的，下肢动脉硬化闭塞症，包括脉管炎、颈动脉狭窄、颈动脉闭塞、肾动脉闭塞引起高血压等也都属于血管外科，血管外伤，包括血管畸形、动静脉畸形等。血管外科的范围比较多，包括血管肿瘤等都是血管外科的范畴。

下肢静脉血栓原则上不建议按摩，特别是急性期下肢静脉血栓很脆，跟豆腐一样，按摩很容易破裂造成血栓脱落。其他治疗措施，手术、下肢静脉滤器，用滤器拦住，都是为了防止肺梗，防止血栓脱落。 不建议按摩，有好多危害，按摩以后可能脱掉引起轻微肺梗，没有症状。如果是大块脱掉，直接通过下肢深静脉到下腔静脉，到右心房、右心室，然后再通过肺动脉到肺组织引起肺梗，严重的称为症状性肺咳，患者可能突然气急、胸闷，严重可能马上就死亡了。

下肢动脉硬化闭塞症是逐渐发展、逐渐加重的病程，初期可能没有明显症状，逐渐表现为远端肢体苍白或者营养障碍，有些人指甲有增厚或者脱落，是远端轻微的营养障碍。 随着闭塞的严重程度增加，满足不了远端血流，就会出现明显的缺血，特别是在运动以后要增加血流，才能满足远端的血供，由于动脉硬化闭塞症，血管狭窄从而满足不了远端血供，患者就会疼痛，走着走着就要停下来歇歇，停下来以后血流慢了，就能满足了，这个症状称作间歇性跛行，走走停停是第二个阶段。如果继续发展，整个血管腔或者部分血管腔闭塞，远端血流没有了，满足不了，会持续性的或者彻夜疼痛，需要进行积极治疗，间跛的阶段推荐及早进行治疗。

动脉硬化闭塞症轻度的或最早期的不一定手术，特别是在当下强调不能过度治疗、不能过度手术。检查光看到闭塞或者局限闭塞，患者没有症状，不推荐手术。手术一定要把握指征，患者既有症状，又有图像支持，才选择做手术。 不需要做手术的患者可以通过生活方式改变、药物治疗，抗血小板药、改善循环药、增加动脉供血药、扩血管药、他汀类降血脂药等，规律服药，再复查影像学图像看患者症状是否有改善。如果服药非常好，有非常大的改善，狭窄程度也不重，症状也不明显，不建议过早干预。