崔佳森

如果怀疑下肢静脉血栓，首先要看病史，患者有没有形成血栓的病因，还要查体，看引起血栓的表现有没有。怀疑血栓，无损伤的或者无创伤的检查就是下肢深静脉彩超，深、浅静脉两侧都做，还要做血的检查，D-二聚体、纤维蛋白原等整体的凝血全套指标。 如果有血栓，B超的结果可以明确血栓的位置、大小、范围、严重程度，B超有图像显示。如果有血栓，全血里面的凝血指标也是高的，比如D-二聚体会明显升高。还可以做其它检查，比如下肢静脉造影，称作顺行造影或者逆行造影，可以更确切的观察血栓的部位、大小、严重程度。下肢静脉造影称作检查或者诊断的金标准，可以选择性做检查。

如果发生下肢静脉血栓，可以问患者的病史，可能会有突然的肢体肿胀，如果发生在一侧，就是一侧的表现，如果两侧都有，发病往往都是一侧高发，发病率比较高，主要的表现就是肿胀。 根据栓塞的位置，如果在小腿，就是小腿肿胀，如果栓塞在近端，可能整个大腿，包括小腿、足背都有肿胀、疼痛，水肿以后包括筋膜都有痛觉的表现，肿胀、疼痛是最主要的情况。由于血栓的刺激，查体或者挤压腓肠肌时也会有疼痛或者跖屈、背屈踝关节，都会有肌肉的疼痛，是血栓引起的临床表现，比较常见。如果合并感染，可能局部还有红、热等炎症表现，也是综合的表现。

影响下肢静脉血栓的因素很多，根据下肢深静脉血栓发病的病因不同，对预后治疗效果有明确的影响，外伤、肿瘤、药物作用、长期制动，骨科或者其它脑外伤造成患者长期卧床，效果治疗起来比较差。血栓治疗越早越好，急性期的效果最好，再根据患者的病因积极的治疗原发病，像免疫风湿科的疾病，如果这个疾病控制不好，血栓很难愈合或者很难痊愈、很难好转，这2种疾病都要积极地采取手段，特别是原发病，有外伤的要积极治疗外伤，长期卧床的也要让他被动的做活动，然后再积极的进行抗凝治疗或者血栓的手术治疗。比较新的观点，要规律抗凝3个月，是比较常用的界限，还可以根据患者的情况做延长期治疗。

下肢深静脉血栓、浅静脉血栓看血管外科，血管外科现在是新兴的学科，在我们国家大概有20年，普通大众或者民众不太了解，专业医生有些也不了解，血管外科治疗扩张性的、倒流性的静脉曲张，还治疗阻塞性疾病，包括深静脉血栓、动脉扩张型疾病。 扩张疾病，动脉瘤或者主动脉夹层都是动脉扩张，也属于血管外科。阻塞性的，下肢动脉硬化闭塞症，包括脉管炎、颈动脉狭窄、颈动脉闭塞、肾动脉闭塞引起高血压等也都属于血管外科，血管外伤，包括血管畸形、动静脉畸形等。血管外科的范围比较多，包括血管肿瘤等都是血管外科的范畴。

下肢静脉血栓原则上不建议按摩，特别是急性期下肢静脉血栓很脆，跟豆腐一样，按摩很容易破裂造成血栓脱落。其他治疗措施，手术、下肢静脉滤器，用滤器拦住，都是为了防止肺梗，防止血栓脱落。 不建议按摩，有好多危害，按摩以后可能脱掉引起轻微肺梗，没有症状。如果是大块脱掉，直接通过下肢深静脉到下腔静脉，到右心房、右心室，然后再通过肺动脉到肺组织引起肺梗，严重的称为症状性肺咳，患者可能突然气急、胸闷，严重可能马上就死亡了。

下肢动脉硬化闭塞症是逐渐发展、逐渐加重的病程，初期可能没有明显症状，逐渐表现为远端肢体苍白或者营养障碍，有些人指甲有增厚或者脱落，是远端轻微的营养障碍。 随着闭塞的严重程度增加，满足不了远端血流，就会出现明显的缺血，特别是在运动以后要增加血流，才能满足远端的血供，由于动脉硬化闭塞症，血管狭窄从而满足不了远端血供，患者就会疼痛，走着走着就要停下来歇歇，停下来以后血流慢了，就能满足了，这个症状称作间歇性跛行，走走停停是第二个阶段。如果继续发展，整个血管腔或者部分血管腔闭塞，远端血流没有了，满足不了，会持续性的或者彻夜疼痛，需要进行积极治疗，间跛的阶段推荐及早进行治疗。

下肢动脉硬化闭塞症手术住院时间非常短，特别是三甲医院都在强调住院时期尽可能缩短是重要指标，推荐日间手术。动脉硬化住院大概3-4天、4-5天，前期患者的准备、药物的准备要做好，直接给患者安排手术。 手术以后动脉穿刺点大部分压迫1天时间，24小时把压迫器拿掉以后，如果患者的情况很好，大概1-2天就出院了，整体比较顺利的住院时间很短，大概3-4天。如果患者切口有并发症、肢体有并发症或者其它手术相关的情况，可能会适当进行延长。不光动脉硬化闭塞症，现在做其它血管的手术，住院时间都比较短。

动脉硬化闭塞症轻度的或最早期的不一定手术，特别是在当下强调不能过度治疗、不能过度手术。检查光看到闭塞或者局限闭塞，患者没有症状，不推荐手术。手术一定要把握指征，患者既有症状，又有图像支持，才选择做手术。 不需要做手术的患者可以通过生活方式改变、药物治疗，抗血小板药、改善循环药、增加动脉供血药、扩血管药、他汀类降血脂药等，规律服药，再复查影像学图像看患者症状是否有改善。如果服药非常好，有非常大的改善，狭窄程度也不重，症状也不明显，不建议过早干预。

下肢动脉硬化闭塞症的治疗是综合性的，确定有动脉硬化闭塞症的患者首先要改变生活方式改变，一定要多动、多走，增加血液循环，好多患者询问病史，不爱动或者是电脑族、游戏族，在家里一天躺在沙发上看电视的人比较多，所以一定要动起来。 患者一定要服药物，做基础治疗，比如抗血小板的药、扩血管的药，血脂高还要吃降低血脂的他汀类药，做综合的基础药物治疗。影像学检查以后确定有下肢动脉硬化闭塞症，达到间跛或者更严重的程度，患者既有症状，又有影像学支持的局部闭塞，建议做手术。治疗是多方面、综合的，既要有生活方式的改变，也要有药物的改变，还要选择手术方法治疗。

下肢动脉栓塞称作急性或慢性栓塞，栓塞都是急性的，不是慢性闭塞，栓塞有栓子，最后栓到动脉引起急性堵塞，发病最常见的就是房颤，室壁瘤引起栓子或者血栓脱落。动脉硬化基础上急性的血栓形成，也会表现为急性栓塞的症状，要进行鉴别诊断，到底是狭窄基础上血栓形成造成了急性缺血，还是患者原来本身就有心脏病病史房颤造成栓子脱落。脱落以后的治疗看患者的程度，如果有急性缺血，要急诊手术，把动脉切开把栓子取出来，切开位置的血管动脉要进行重建，就是取血栓加恢复血流，一定要争取短时间，尽早的在6小时以内完成。如果时间太长，肢体的缺血不可复，可能就要截肢。