崔佳森

下肢静脉血栓要和其它好多疾病进行鉴别，深静脉血栓的鉴别，首先看发病是单侧还是双侧，通常都是单侧发病高，双侧少。深静脉血栓的症状包括肿痛，要和引起肿痛的疾病鉴别，比如丹毒称作网状淋巴管炎，就是下肢红肿、热痛，血栓闭塞性脉管炎，有些也有肿痛、感染。 双侧如果都有，要和全身疾病进行鉴别，比如肾功能障碍、心功能障碍，要做相关的全身体检，如查小便、查血生化、心功能、心电图，都要做相关的指标检查，排除是心功能或者肾功能损伤引起的病变。

下肢静脉血栓手术方法有很多，比较常用的或者下肢静脉血栓有放置滤器指征的，一般选择下腔静脉滤器，是血管内科医生常规的简单操作。静脉血栓大部分是单发，健康的一侧就是健肢这一侧，从腹股沟的位置穿股静脉植入下腔静脉滤器。如果是双侧的，通过颈部进行植入下腔静脉滤器，放置的位置在双肾静脉的下方。 溶栓术需要根据血栓的位置，如果是近端髂骨段或者中央型的，大部分的入路静脉都在同侧的腘静脉穿刺，用溶栓药进行溶栓治疗。 如果血栓比较多，考虑减容手术，可以做吸栓，从对侧健侧翻转过来，根据血栓的情况进行减容再进行吸栓。手术方法，根据具体情况进行选择治疗。

如果怀疑下肢静脉血栓，首先要看病史，患者有没有形成血栓的病因，还要查体，看引起血栓的表现有没有。怀疑血栓，无损伤的或者无创伤的检查就是下肢深静脉彩超，深、浅静脉两侧都做，还要做血的检查，D-二聚体、纤维蛋白原等整体的凝血全套指标。 如果有血栓，B超的结果可以明确血栓的位置、大小、范围、严重程度，B超有图像显示。如果有血栓，全血里面的凝血指标也是高的，比如D-二聚体会明显升高。还可以做其它检查，比如下肢静脉造影，称作顺行造影或者逆行造影，可以更确切的观察血栓的部位、大小、严重程度。下肢静脉造影称作检查或者诊断的金标准，可以选择性做检查。

如果发生下肢静脉血栓，可以问患者的病史，可能会有突然的肢体肿胀，如果发生在一侧，就是一侧的表现，如果两侧都有，发病往往都是一侧高发，发病率比较高，主要的表现就是肿胀。 根据栓塞的位置，如果在小腿，就是小腿肿胀，如果栓塞在近端，可能整个大腿，包括小腿、足背都有肿胀、疼痛，水肿以后包括筋膜都有痛觉的表现，肿胀、疼痛是最主要的情况。由于血栓的刺激，查体或者挤压腓肠肌时也会有疼痛或者跖屈、背屈踝关节，都会有肌肉的疼痛，是血栓引起的临床表现，比较常见。如果合并感染，可能局部还有红、热等炎症表现，也是综合的表现。

下肢深静脉血栓、浅静脉血栓看血管外科，血管外科现在是新兴的学科，在我们国家大概有20年，普通大众或者民众不太了解，专业医生有些也不了解，血管外科治疗扩张性的、倒流性的静脉曲张，还治疗阻塞性疾病，包括深静脉血栓、动脉扩张型疾病。 扩张疾病，动脉瘤或者主动脉夹层都是动脉扩张，也属于血管外科。阻塞性的，下肢动脉硬化闭塞症，包括脉管炎、颈动脉狭窄、颈动脉闭塞、肾动脉闭塞引起高血压等也都属于血管外科，血管外伤，包括血管畸形、动静脉畸形等。血管外科的范围比较多，包括血管肿瘤等都是血管外科的范畴。

下肢静脉血栓原则上不建议按摩，特别是急性期下肢静脉血栓很脆，跟豆腐一样，按摩很容易破裂造成血栓脱落。其他治疗措施，手术、下肢静脉滤器，用滤器拦住，都是为了防止肺梗，防止血栓脱落。 不建议按摩，有好多危害，按摩以后可能脱掉引起轻微肺梗，没有症状。如果是大块脱掉，直接通过下肢深静脉到下腔静脉，到右心房、右心室，然后再通过肺动脉到肺组织引起肺梗，严重的称为症状性肺咳，患者可能突然气急、胸闷，严重可能马上就死亡了。

下肢动脉硬化闭塞症手术住院时间非常短，特别是三甲医院都在强调住院时期尽可能缩短是重要指标，推荐日间手术。动脉硬化住院大概3-4天、4-5天，前期患者的准备、药物的准备要做好，直接给患者安排手术。 手术以后动脉穿刺点大部分压迫1天时间，24小时把压迫器拿掉以后，如果患者的情况很好，大概1-2天就出院了，整体比较顺利的住院时间很短，大概3-4天。如果患者切口有并发症、肢体有并发症或者其它手术相关的情况，可能会适当进行延长。不光动脉硬化闭塞症，现在做其它血管的手术，住院时间都比较短。

动脉硬化闭塞症轻度的或最早期的不一定手术，特别是在当下强调不能过度治疗、不能过度手术。检查光看到闭塞或者局限闭塞，患者没有症状，不推荐手术。手术一定要把握指征，患者既有症状，又有图像支持，才选择做手术。 不需要做手术的患者可以通过生活方式改变、药物治疗，抗血小板药、改善循环药、增加动脉供血药、扩血管药、他汀类降血脂药等，规律服药，再复查影像学图像看患者症状是否有改善。如果服药非常好，有非常大的改善，狭窄程度也不重，症状也不明显，不建议过早干预。

下肢动脉硬化症的手术方法现在有很多，手术以后要看穿刺点有没有渗血，手术通过缝合器缝完后需要用压迫器进行压迫。还有局部肢体的血运，包括所有动脉、肢体温度、患者感觉等综合因素分析。手术后观察局部切口与整体生命体征，如果用药，还要做药物监测，注意各个方面的细节。 主流的是腔内穿刺治疗，包括PTA球囊扩张、PDS支架植入、球囊治疗、斑块旋切、吸栓装置、旁路。不管做什么手术，大部分都是通过穿刺完成。

血栓的形成有3大因素，内皮损伤、血流缓慢、高凝状态。如果是浅静脉发生血栓，往往伴有下肢浅静脉曲张，称作下肢静脉曲张的静脉反流，或者下肢静脉又有扩张，又有内膜损伤、炎症、回流缓慢，造成血液停滞、淤滞，造成血栓，血栓形成以后刺激内膜引起炎症，称作血栓性浅静脉炎。血栓性浅静脉炎可由多种因素引起，与本身疾病，如反流、炎症、浅静脉高压，都密切相关，此外，血流缓慢、长期不动，造成血栓以后形成炎症，即血栓性浅静脉炎。 浅静脉炎要及时进行诊断，局部症状、B超、彩超图像会有明显的血栓表现，患者有症状，再加上辅助检查都支持有血栓形成，而且患者有炎症表现，就可以诊断浅表静脉炎。