唐健

肺囊肿手术因需全麻，故与其它肺部手术风险相同。主要存在感染、出血、支气管胸膜瘘、呼吸功能不全等风险，同时包括全麻相关风险，即患者术中生命体征不平稳。具体可分为手术本身带来的并发症和全身性的并发症。而肺叶切除并发症包括早期出血、气胸、胸腔积液、胸腔感染、支气管胸膜瘘等。支气管胸膜瘘即指支气管残端没有一期愈合出现支气管胸膜瘘或出现肺部感染、肺炎、肺不张等情况。 而患者合并基础疾病，如糖尿病、冠心病、脑梗塞等也会加大手术期间风险。术后需积极咳嗽、咳痰，以免肺炎、肺不张等并发症发生。而术后需早期下地活动，以免形成下肢静脉血栓。且肺部手术术后一般主张患者早期下床多活动，有利于咳痰和术后肺功能恢复，同时有利于胃肠道功能恢复。

通常较小肺囊肿可能无需手术，但较大肺囊肿则需手术，且挤压周围正常肺空间需手术干预处理。 而肺囊肿指肺内含有大小不一气体或液气体囊性病变，分为先天性和后天性两种。先天性肺囊性病变分为先天性胚胎发育畸形，包括支气管源性囊肿即肺囊肿、肺泡源性囊肿、肺大叶气肿即肺大疱，囊性腺瘤样畸形和先天性囊肿性支气管扩张症。而后天性肺囊肿继发于肺感染，如气肿性大疱、寄生虫性囊肿等。小囊肿无症状可不予处理，定期每年随访即可。而巨大囊肿一般会压迫周围肺组织产生呼吸困难，并发感染时可存在发热、咳嗽、咳血等症状。且囊肿破裂时会引起液气胸，X线检查可明确诊断，一般需手术治疗。

自发性气胸手术后一般需避免重体力劳动和剧烈活动，临床一般需3个月恢复。出院时医生会叮嘱患者3个月内尽量避免从事重体力活动及参加跑跳体育性活动。 确定治疗方案前应考虑症状、体征、X线，包括肺压缩程度、有无纵隔移位、胸腔内压力、有无胸腔积液，气胸发生速度和原有肺功能状态，为首次发病或为复发、血流动力学是否稳定、气胸量大小、发生原因等因素，综合选择合适治疗方法。

胸腔积液为以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的常见临床病症。正常胸腔存在渗出，但可通过吸收达到平衡，不会存在液体产生积聚。且胸膜腔分为脏层和壁层，故胸膜间存在潜在间隙。正常人胸膜腔内一般存在5-15ml液体，在呼吸运动时可起到润滑剂作用。且胸膜腔内每天有500-1000ml液体形成和吸收。故任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少都可产生胸腔积液。按发生机制可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两类。 胸腔积液形成病因为胸膜毛细血管静水压升高，如充血性心力衰竭；胸膜通透性增加，如胸膜炎、肿瘤；还有胸膜内血管渗透压降低，如低蛋白、肝硬化等。且壁层胸膜淋巴回流障碍，如癌性淋巴管阻塞及胸部损伤等原因均可导致胸腔积液。需针对病因进行处理，如低蛋白引起，补充白蛋白，心衰需强心、利尿等均可促进积液吸收。

胸腔积液进行胸腔穿刺或置管引流一般在超声或CT引导下进行。若积液量较大可根据胸片或位置判定直接穿刺，总体属于较为安全的操作。而部分患者可因麻醉或胸膜受刺激出现胸膜反应，一般均可通过药物，及时进行相应处理。但需根据临床症状、体征和影像学检查确定是否存在胸腔积液，鉴定胸腔积液性质及区别，即属于漏出或渗出。此为临床最常见积液性质。而后根据伴随症状、各项检查情况和漏出液或渗出液所涉及病因范围进一步寻找证据明确诊断。胸腔积液治疗应诊断明确后，针对不同原因进行治疗。 必要时可抽取一定量胸腔积液，可减轻患者呼吸困难症状。而抽取液体可送常规生化化验检查，明确相应产生胸腔积液原因。

局部疼痛为肋骨骨折最明显症状，一般随咳嗽、深吸气和身体活动加重。有时患者可听到骨头摩擦声音或用力咳嗽、活动时存在骨头摩擦感觉。因肋骨骨折存在疼痛，胸廓稳定性受到破坏可使呼吸运动受限，患者出现浅快呼吸和肺泡通气量减少，通常不敢咳嗽。且患者可出现痰液潴留，从而引起呼吸道分泌物梗阻、肺实变或肺不张。在老年病人或体质较弱患者中需引起重视。 若患者出现两根以上相邻肋骨各自发生两处以上骨折，临床称为连枷胸，需重点处理。其吸气时胸膜腔负压增加，部分胸壁出现软化，吸气时可向内凹陷，呼气时胸腔压力增高，损伤胸壁浮动突出，与其它胸壁运动相反，即反常呼吸运动。而反常呼吸运动可使双侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸来回摆动，即纵隔摆动，可影响血液回流造成循环功能紊乱，为导致或加重休克的重要因素。

肋软骨骨折临床症状和肋骨骨折相同，主要存在疼痛、咳嗽或活动时疼痛加重。其可随咳嗽、深呼吸或身体转动时加重。有时患者可听到骨头摩擦声音或用力咳嗽、活动时存在骨头摩擦感觉。而因疼痛及胸廓稳定性受破坏，胸廓动度受限、呼吸浅快，肺泡通气减少，患者可出现痰液潴留，从而引起呼吸道分泌物梗阻、肺实变或肺不张。在老年病人或体质较弱患者中需引起重视。 若患者出现两根以上相邻肋骨各自发生两处以上骨折，临床称为连枷胸，需重点处理。其吸气时胸膜腔负压增加，部分胸壁出现软化，吸气时可向内凹陷，呼气时胸腔压力增高，损伤胸壁浮动突出，与其它胸壁运动相反，即反常呼吸运动。且反常呼吸运动可使双侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸来回摆动，影响血液回流造成循环功能紊乱，为导致或加重休克的重要因素。

胸部损伤可出现肋骨骨折。而肋骨骨折部分患者可出现胸腔积液。胸腔积液一般因创伤、渗血等原因造成。通常胸腔渗液小于500ml无临床症状，胸片可能显示肋膈角消失。而中等量胸腔积液超过1000ml，大量胸腔积液为几千毫升，患者可能出现面色苍白、脉搏细数、呼吸急促、血压不稳定等低血容量休克表现，需紧急手术探查处理。如果出现胸腔大量血凝块积聚可导致感染，需进行胸腔清理，其尽早应用抗感染药物。而少量非进行性胸腔积液可自行吸收，无需特殊处理，只需严密观察、定期复查即可。若胸腔液体较大，一般为血液，应尽早行胸穿排出或胸腔引流。如果引流不畅则需手术进行处理。

肋骨骨折治疗原则主要为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。其是否进行手术治疗需根据受伤具体情况综合判定。若为单根单处肋骨骨折，骨折两端因上下肋骨或肋间支撑发生错位，活动较少，大部分可自行愈合。其可使用胸带等固定胸廓，固定目的为减少骨折断端活动和减轻疼痛。包括多条布胸带固定或弹力胸腔固定。单纯性肋骨骨折治疗原则主要为止痛。若口服药不能缓解疼痛，可应用静脉镇痛药物。 而多根多处肋骨骨折临床称为连枷胸，其治疗主要为纠正反常呼吸运动、抗休克、防治感染和处理合并损伤。若胸壁软化范围较小或位于背部，反常呼吸运动可能不明显或不严重，可采取局部加压包扎。活动幅度较大时则需手术固定处理。

胸部创伤根据是否穿透壁层胸膜造成胸膜腔和外界沟通，可分为闭合性和开放性两大类。闭合性指创伤没有穿破胸膜腔，开放性指胸膜腔和外界已经交通。而轻度闭合性损伤一般只有胸壁软组织挫伤或单纯性肋骨骨折。严重可伴有胸膜腔内器官和血管损伤，如肺损伤，包括气胸、血胸。有时还可造成心脏挫伤、裂伤导致心包积液、心包内出血、创伤性窒息、肺爆炸振伤等。 而开放性损伤可分为利器损伤或火器伤等，而贯穿全身胸膜导致开放性气胸或血胸，伤情大多较严重，一般需引流或手术紧急处理。因开放性损伤临床处理属于急症，急诊救治中需尽早明确诊断，通过影像争分夺秒抢救患者生命。而若致心脏损伤可引起心包填塞，患者可短时间内出现死亡。