唐健

肋骨骨折疼痛为最常见症状，需先进行对症止痛，而错位较明显或存在合并损伤，如肺或胸腔内损伤，需及时手术探查处理。肋骨解剖结构分为12对，平均分布在胸部两侧，前面和胸骨，后面和胸椎相连，构成完整胸廓。而胸部损伤无论为闭合性损伤或为开放性损伤，最常见为肋骨骨折，约占胸廓骨折90%，且骨折可造成疼痛。因儿童肋骨富有弹性，不易骨折。但成人尤其老年人肋骨弹性减弱，易造成相应骨折。 肋骨骨折病因一般由外来暴力所导致，若直接暴力作用于胸部，骨折最常发生于受力部位，骨折断端向内折断，同时胸内脏器可造成损伤。而间接暴力作用于胸部，如果胸部受到挤压暴力，肋骨骨折产生暴力作用点以外的部分，骨折端易向外，易损伤胸壁软组织、胸壁血肿。而肋骨骨折一般通过口服药物可良好止痛，若效果不佳，可局部应用静脉药物或局部封闭处理，均可减轻局部疼痛。

肋骨骨折治疗原则主要为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。其是否进行手术治疗需根据受伤具体情况综合判定。若为单根单处肋骨骨折，骨折两端因上下肋骨或肋间支撑发生错位，活动较少，大部分可自行愈合。其可使用胸带等固定胸廓，固定目的为减少骨折断端活动和减轻疼痛。包括多条布胸带固定或弹力胸腔固定。单纯性肋骨骨折治疗原则主要为止痛。若口服药不能缓解疼痛，可应用静脉镇痛药物。 而多根多处肋骨骨折临床称为连枷胸，其治疗主要为纠正反常呼吸运动、抗休克、防治感染和处理合并损伤。若胸壁软化范围较小或位于背部，反常呼吸运动可能不明显或不严重，可采取局部加压包扎。活动幅度较大时则需手术固定处理。

胸部创伤根据是否穿透壁层胸膜造成胸膜腔和外界沟通，可分为闭合性和开放性两大类。闭合性指创伤没有穿破胸膜腔，开放性指胸膜腔和外界已经交通。而轻度闭合性损伤一般只有胸壁软组织挫伤或单纯性肋骨骨折。严重可伴有胸膜腔内器官和血管损伤，如肺损伤，包括气胸、血胸。有时还可造成心脏挫伤、裂伤导致心包积液、心包内出血、创伤性窒息、肺爆炸振伤等。 而开放性损伤可分为利器损伤或火器伤等，而贯穿全身胸膜导致开放性气胸或血胸，伤情大多较严重，一般需引流或手术紧急处理。因开放性损伤临床处理属于急症，急诊救治中需尽早明确诊断，通过影像争分夺秒抢救患者生命。而若致心脏损伤可引起心包填塞，患者可短时间内出现死亡。

慢性脓胸特点为胸膜脏层和壁层纤维层增厚形成致密坚韧脓腔后壁，使肺膨胀受限，脓腔壁无法缩小，即感染无法控制。而壁层纤维增厚还可使肋间隙变窄、胸廓塌陷、脓腔壁收缩，可使纵隔向病侧移位，从而影响呼吸功能。脓胸治疗中应及时发现，及早治疗，进行通畅引流。其移向对侧为急性脓胸治疗不及时，导致胸膜腔改变。故在急性脓胸治疗阶段应加强相应处理，尽量避免脓胸发展到慢性阶段。而慢性脓胸移向患侧导致胸膜腔缩小，若严重限制呼吸功能可行胸膜腔剥脱，包括肺表面的肺膜剥脱，使肺复张，尽可能恢复肺功能。

讲解医师：唐健  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院消化内科
消化道出血的危害,首先是消化道出血本身带来的风险。患者出现大量的出血之后,在无法控制的情况下,可能会引起出血性的休克,导致急性失血性休克,失血性休克导致人生命危险。如果是反复慢性的消化道出血,可能会带来患者反复的贫血,贫血也带来机体相应的损害。更重要的是下消化道出血,意味着患者合并有下消化道的器质性疾病。如果出血是因为肿瘤肠道的炎症性疾病,或者是其他的肠道血管、结构的异常导致的,这些原发病对身体也会造成很大的影响。所以消化道出血本身会对身体造成损害,同时预示着下消化道的疾病,也会对身体造成很大的影响。

肺囊肿手术一般需进行全麻。部分医院存在保留患者自主呼吸行肺部手术，即应用基础静脉用药，患者自行呼吸进行手术。但只有部分病例存在适应条件，大部分医院为在全麻下进行，其较为安全麻醉方式，可保证患者整个手术过程中各项身体机能稳定。而局麻性手术在肺手术中安全性较低。 肺囊肿手术风险和其它肺部手术风险基本相同，主要风险包括感染、出血、支气管胸膜瘘、呼吸功能不全等。具体可分为手术带来的并发症和全身性并发症。而肺叶切除并发症包括术后早期出血、术后气胸、术后胸腔积液、胸腔感染、支气管胸膜瘘等。即支气管残端没有一期愈合出现支气管胸膜瘘或肺部感染、肺炎、肺不张等情况。患者若合并基础疾病，如糖尿病、冠心病、脑梗塞等，也会加大手术期间风险。术后需积极咳嗽、咳痰，以免肺炎、肺不张等并发症发生。还需早期下地活动，以免形成下肢静脉血栓。

肺囊肿手术因需全麻，故与其它肺部手术风险相同。主要存在感染、出血、支气管胸膜瘘、呼吸功能不全等风险，同时包括全麻相关风险，即患者术中生命体征不平稳。具体可分为手术本身带来的并发症和全身性的并发症。而肺叶切除并发症包括早期出血、气胸、胸腔积液、胸腔感染、支气管胸膜瘘等。支气管胸膜瘘即指支气管残端没有一期愈合出现支气管胸膜瘘或出现肺部感染、肺炎、肺不张等情况。 而患者合并基础疾病，如糖尿病、冠心病、脑梗塞等也会加大手术期间风险。术后需积极咳嗽、咳痰，以免肺炎、肺不张等并发症发生。而术后需早期下地活动，以免形成下肢静脉血栓。且肺部手术术后一般主张患者早期下床多活动，有利于咳痰和术后肺功能恢复，同时有利于胃肠道功能恢复。

肺囊肿手术不一定为切除肺叶，只有巨大且病变邻近肺门时可能需进行肺叶切除。大部分肺囊肿只需局部切除或肺段切除即可解决问题，即切掉一侧肺叶病变部位。虽肺囊肿属于良性疾病，但随囊肿增大及反复感染可加重肺功能损害及并发，如曲霉菌感染、出血甚至癌变。内科治疗一般仅能改善症状，无法解决根本问题，应尽早手术治疗。 而手术方式依照病变部位、范围大小和囊肿数目决定。包括局限一叶肺叶切除，分布在两叶多发行复合肺叶切除，多发性囊肿需行一侧全肺切除，蜂窝状毁损者行全肺切除。而位于纵隔者行囊肿摘除，但需注意囊肿与邻近器官关系，应将囊壁彻底切除。如果与食管、气管、支气管存在通道相通，应将通道切除并及时修补食管或气管、支气管。

自发性气胸手术后一般需避免重体力劳动和剧烈活动，临床一般需3个月恢复。出院时医生会叮嘱患者3个月内尽量避免从事重体力活动及参加跑跳体育性活动。 确定治疗方案前应考虑症状、体征、X线，包括肺压缩程度、有无纵隔移位、胸腔内压力、有无胸腔积液，气胸发生速度和原有肺功能状态，为首次发病或为复发、血流动力学是否稳定、气胸量大小、发生原因等因素，综合选择合适治疗方法。

胸腔积液为以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的常见临床病症。正常胸腔存在渗出，但可通过吸收达到平衡，不会存在液体产生积聚。且胸膜腔分为脏层和壁层，故胸膜间存在潜在间隙。正常人胸膜腔内一般存在5-15ml液体，在呼吸运动时可起到润滑剂作用。且胸膜腔内每天有500-1000ml液体形成和吸收。故任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少都可产生胸腔积液。按发生机制可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两类。 胸腔积液形成病因为胸膜毛细血管静水压升高，如充血性心力衰竭；胸膜通透性增加，如胸膜炎、肿瘤；还有胸膜内血管渗透压降低，如低蛋白、肝硬化等。且壁层胸膜淋巴回流障碍，如癌性淋巴管阻塞及胸部损伤等原因均可导致胸腔积液。需针对病因进行处理，如低蛋白引起，补充白蛋白，心衰需强心、利尿等均可促进积液吸收。