唐健

部分胸部损伤导致肋骨骨折的患者可出现气胸，主要为肋骨损伤处导致肺损伤引起。而部分患者不会引起气胸，主要与肋骨断端是否稳定及断端是否存在尖锐端刺入胸膜腔有关。而临床一般在伤后1周左右复查胸片，且如果治疗中出现胸闷、憋气需随时复查。 而肋骨损伤后气胸基本治疗原则为卧床休息，保守治疗观察，给予对症止痛。如果气胸量较大则需引流，包括穿刺抽气或闭式引流处理促使肺复张。若胸部损伤出现气胸，其手术治疗主要针对气胸量多或持续漏气，可能需胸腔穿刺或放置引流管处理。若出现张力性气胸则需紧急处理。

慢性脓胸特点为胸膜脏层和壁层纤维层增厚形成致密坚韧脓腔后壁，使肺膨胀受限，脓腔壁无法缩小，即感染无法控制。而壁层纤维增厚还可使肋间隙变窄、胸廓塌陷、脓腔壁收缩，可使纵隔向病侧移位，从而影响呼吸功能。脓胸治疗中应及时发现，及早治疗，进行通畅引流。其移向对侧为急性脓胸治疗不及时，导致胸膜腔改变。故在急性脓胸治疗阶段应加强相应处理，尽量避免脓胸发展到慢性阶段。而慢性脓胸移向患侧导致胸膜腔缩小，若严重限制呼吸功能可行胸膜腔剥脱，包括肺表面的肺膜剥脱，使肺复张，尽可能恢复肺功能。

肺囊肿手术因需全麻，故与其它肺部手术风险相同。主要存在感染、出血、支气管胸膜瘘、呼吸功能不全等风险，同时包括全麻相关风险，即患者术中生命体征不平稳。具体可分为手术本身带来的并发症和全身性的并发症。而肺叶切除并发症包括早期出血、气胸、胸腔积液、胸腔感染、支气管胸膜瘘等。支气管胸膜瘘即指支气管残端没有一期愈合出现支气管胸膜瘘或出现肺部感染、肺炎、肺不张等情况。 而患者合并基础疾病，如糖尿病、冠心病、脑梗塞等也会加大手术期间风险。术后需积极咳嗽、咳痰，以免肺炎、肺不张等并发症发生。而术后需早期下地活动，以免形成下肢静脉血栓。且肺部手术术后一般主张患者早期下床多活动，有利于咳痰和术后肺功能恢复，同时有利于胃肠道功能恢复。

肺大疱切除手术在肺部手术中为相对简单手术。如果无持续漏气一般一周左右可恢复。部分医院目前肺大疱已成为日间手术。无症状肺大疱一般无需治疗，但若伴慢性支气管炎或肺气肿患者需治疗原发病。而继发感染时一般需应用抗生素。若肺泡体积较大可占据一侧胸腔大部分甚至全部，临床可出现呼吸窘迫、感染、出血等，需手术处理。而手术切除肺大疱可使受压肺组织复张、呼吸面积增加、肺内分流消失、动脉血氧分压可提升、气道阻力下降、而通气量增加，则患者胸闷、气短等呼吸困难症状可得到改善。 其手术原则为切除大疱，但尽量保存健康肺组织。双侧肺大疱必须手术时，应先切除较严重一侧，必要时六个月后，再实行另一侧手术。而肺大疱破裂引起自发性气胸，可经胸腔闭式引流等非手术方式治愈，但反复多发则应该积极考虑手术治疗。

食道医学称为食管。进食梗阻原因较多，常见为食管癌。需进行胃镜检查确诊和排除。食管癌典型症状为进行性吞咽困难，早期为较干食物吞咽困难，逐渐发展为半流质食物吞咽困难，最后水和唾液也无法吞咽。而其它疾病包括食管良性疾病，如皮肤平滑肌瘤、贲门失弛缓症可出现进食阻塞感，而食管炎、咽喉炎、情绪紧张、缺铁性贫血等原因也可导致吞咽不适感。 而其鉴别诊断方法主要依据钡餐X线、食管摄片和纤维食管镜检查，结合专科医生判断进行评估。吞咽不适症状临床较常见，如果出现相应情况应及时就诊进行相应检查，即钡餐。而X线属于最基本检查，对于食管黏膜病变可起到初筛作用。但最终确诊可能需胃镜明确相应诊断。

胸部损伤出现肋骨骨折临床一般需休息3个月左右可恢复。骨折愈合期大部分都可在3个月左右愈合。而肋骨骨折发生后需对症止痛，限制局部活动，避免重体力性活动。若为单根肋骨骨折，骨折断端一般因存在上下肋骨和肋间肌支撑发生错位，活动较少，大多可自行愈合，疼痛较轻局部止痛即可。 其治疗原则为防治肺部感染，肺部感染疼痛。若咳嗽减少可引起分泌物、痰液排出减少，引起肺炎、肺不张等相关并发症。应有效止痛才能增加患者咳嗽或减少肺部并发症。而多根多处肋骨骨折一般需手术固定处理，若无特殊影响骨折愈合原因，其恢复时间一般需3个月左右。

通常较小肺囊肿可能无需手术，但较大肺囊肿则需手术，且挤压周围正常肺空间需手术干预处理。 而肺囊肿指肺内含有大小不一气体或液气体囊性病变，分为先天性和后天性两种。先天性肺囊性病变分为先天性胚胎发育畸形，包括支气管源性囊肿即肺囊肿、肺泡源性囊肿、肺大叶气肿即肺大疱，囊性腺瘤样畸形和先天性囊肿性支气管扩张症。而后天性肺囊肿继发于肺感染，如气肿性大疱、寄生虫性囊肿等。小囊肿无症状可不予处理，定期每年随访即可。而巨大囊肿一般会压迫周围肺组织产生呼吸困难，并发感染时可存在发热、咳嗽、咳血等症状。且囊肿破裂时会引起液气胸，X线检查可明确诊断，一般需手术治疗。

气胸手术后复发率与不手术单纯引流相比明显降低，一般手术解决后不再复发。但如果存在多发大疱、肺质量较差、肺气肿等因素时，手术修补后复发概率会升高。而原有病因解除后，存在新发大疱形成可能为术后复发因素。气胸定义为气体进入胸膜腔造成气体在胸膜腔内积聚。肺出现压缩，靠近肺表面的细微气泡破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔，患者可出现胸痛、呼吸困难等症状。 因胸壁或肺部创伤引起称为创伤性气胸。而因疾病导致肺组织自行破裂称为自发性气胸。因治疗或诊断需人为将空气注入胸膜腔称为人工气胸。且气胸又分为闭合性、开放性和张力性气胸。自发性气胸多见于男性青壮年或存在慢支、肺气肿、肺结核患者。本病属于肺病急症，严重可危及生命，需及时治疗处理。

肋骨骨折疼痛为最常见症状，需先进行对症止痛，而错位较明显或存在合并损伤，如肺或胸腔内损伤，需及时手术探查处理。肋骨解剖结构分为12对，平均分布在胸部两侧，前面和胸骨，后面和胸椎相连，构成完整胸廓。而胸部损伤无论为闭合性损伤或为开放性损伤，最常见为肋骨骨折，约占胸廓骨折90%，且骨折可造成疼痛。因儿童肋骨富有弹性，不易骨折。但成人尤其老年人肋骨弹性减弱，易造成相应骨折。 肋骨骨折病因一般由外来暴力所导致，若直接暴力作用于胸部，骨折最常发生于受力部位，骨折断端向内折断，同时胸内脏器可造成损伤。而间接暴力作用于胸部，如果胸部受到挤压暴力，肋骨骨折产生暴力作用点以外的部分，骨折端易向外，易损伤胸壁软组织、胸壁血肿。而肋骨骨折一般通过口服药物可良好止痛，若效果不佳，可局部应用静脉药物或局部封闭处理，均可减轻局部疼痛。

胸部创伤根据是否穿透壁层胸膜造成胸膜腔和外界沟通，可分为闭合性和开放性两大类。闭合性指创伤没有穿破胸膜腔，开放性指胸膜腔和外界已经交通。而轻度闭合性损伤一般只有胸壁软组织挫伤或单纯性肋骨骨折。严重可伴有胸膜腔内器官和血管损伤，如肺损伤，包括气胸、血胸。有时还可造成心脏挫伤、裂伤导致心包积液、心包内出血、创伤性窒息、肺爆炸振伤等。 而开放性损伤可分为利器损伤或火器伤等，而贯穿全身胸膜导致开放性气胸或血胸，伤情大多较严重，一般需引流或手术紧急处理。因开放性损伤临床处理属于急症，急诊救治中需尽早明确诊断，通过影像争分夺秒抢救患者生命。而若致心脏损伤可引起心包填塞，患者可短时间内出现死亡。