吴浩

小脑扁桃体下疝的治疗分为几大类，首先，如果小脑扁桃体下疝，只是影像学上发现而毫无症状，可以不去做任何处理，包括手术或者服药，因为没有症状只是影像学的异常，观察就可以。如果小脑扁桃体下疝出现以枕部疼痛为主的症状，通过手术治疗效果会非常好。对于出现饮水呛咳，或者一些后组颅神经的小脑症状，如咳嗽，加重减压之后效果相对较好。 如果小脑扁桃体下疝本身的症状并不严重，但是出现明确的脊髓空洞，而且产生相应症状，也建议手术治疗。因为脊椎空洞的发展虽然较慢，但是对于患者产生的影响比较严重，尤其是一旦产生影响很难消失。所以为了防止继发性的脊髓空洞，建议进行小面积处理，通常也是进行减压手术。小脑扁桃体下疝可能会合并有其它问题，比如寰枢椎脱位等。如果出现寰枢椎不稳的时候，必须进行固定，而不能进行单纯减压手术。

睡觉手麻的情况经常遇见，首先麻木分为多种情况，如果是单纯睡觉导致姿势的异常，然后睡醒之后就会感觉麻木，随后麻木感又会很快消失，即活动后消失。此种情况是由于睡姿的问题导致，睡姿不好导致胳膊处在屈曲的状态，也就会造成上臂的供血出现短暂的缺乏，导致麻木，为一过性的表现。其次是睡醒之后，部分患者觉得是被麻醒，由于睡眠姿势太过于异常，实在是不舒服，醒来之后感觉会很麻。此种情况下往往需要调整枕头高度，或者是调整床铺的软硬程度，往往能够得以改善。 如果是睡醒之后持续麻木，很长时间不会消失，并且白天也会很麻，可能是患有颈椎疾病。因为颈椎病导致的麻木往往持久，时间较长，不会轻易消失。需要通过颈椎的核磁进行判断，查看椎间盘有无压迫神经，是否椎管出现狭窄，或者是脊髓里面有无其它的问题。因为导致麻木的原因非常多，但如果是因为睡觉一过性的麻木，患者则不用过于担心。

若为小脑扁桃体下疝引起的空洞或畸形、栓系引起的空洞，通常建议手术治疗，其存在明确手术指征。但是当空洞比较小、症状较轻、无确切原因时可进行观察治疗。脊髓空洞的药物治疗几乎无效，当空洞大到一定范围时，无论是否明确病因，均需接受手术。若无原因亦可选择进行脊髓空洞-胸腔分流术。 脊髓空洞症通常可引起痛温觉的分离，可引起肌肉萎缩，也可引起双下肢无力。通常对于脊髓空洞需要明确其形成的原因。脊髓空洞较少单独形成，40%以上的患者由小脑扁桃体下疝引起；还有一部分患者是由于畸形，大概占到10%-15%；小部分患者是医源性的原因所引起，比如以前进行过肿瘤手术，术后发生感染、粘连等；化脓性脑膜炎或结核导致粘连、炎症亦可造成脊髓空洞；极少部分为特发性空洞，原因尚无法明确。

不同疾病类型导致的脊髓空洞手术效果不同，超过40%的脊髓空洞由小脑扁桃体下疝引起，此时仅需进行后颅窝减压即可。部分患者除小脑扁桃体下疝外合并有颅颈交界区不稳，对于此类疾病进行减压手术或稳定手术，70%-80%患者可达到较好的效果，即能够缓解部分症状或者使症状不再加重。 而对于结核或者化脓性炎症引起的脊髓空洞，这种情况下通常需进行广泛的粘连松解，即硬膜扩大、重建，此类情况效果较差，存在欠缺。若为外伤造成的畸形，矫形后需进行空洞的分离、分流，手术效果较为理想。 因此，不同原因导致的脊髓空洞手术效果差异较大。

脊髓脊膜膨出具有遗传因素，但并非显性遗传。临床通常认为是在中线结构发育过程中出现了问题，因此怀孕期间女性服用叶酸较为重要。曾经对于此类疾病孕妇通常并不注意，但叶酸缺乏容易导致出现此种情况。目前此类情况越来越少发生，因为孕妇已经明确产前需服用叶酸等。 产检也较为重要，脊髓脊膜膨出的情况通过超声检查可被发现，早期治疗通常影响不大，手术越晚越容易出现症状，通常患儿出生1个月内即可进行相应手术。因此，发现得越早、越早治疗，治疗效果就越好。

脊髓裂伴有脊膜脊髓膨出在婴幼儿较为常见，治疗则需将其回纳到正常结构，即需将硬膜的外部膨出，甚至皮下包块消除，将硬膜进行重建。使脊髓回纳到其正常部位，即椎管内。之后将肌肉缝合，此时才能保护脊髓和神经根的功能。 对于脊髓裂伴有脊膜脊髓膨出建议积极治疗，因为首先出现脊柱闭合不良，脊柱应为闭合状态，出现发育异常时椎管率先打开，即为脊柱裂。部分患者为单纯脊柱裂，内部硬膜完整。脊膜膨出即为脊膜沿脊柱裂膨出，若为脊髓脊膜膨出则同时膨出的还有脊髓、神经。

脊柱中间痛疼通常可以理解为背痛，背痛的原因非常多，比如肌肉的拉伤，或者是干重体力活，或者是很久不运动，突然运动后引起背痛，常见于肌肉的损伤。 长期的劳动也会导致脊髓的肌肉损伤，慢性肌肉的劳损也可以导致背痛。有的时候部分疾病也会导致背痛，比如胸椎的黄韧带骨化，以局部一点为主，可以扩散到周围一圈，但是可以明显的感觉局部痛点。当然还可以表现更大范围的背痛，比如椎体的转移瘤，或者椎体的原发肿瘤等。 但是也有部分患者是椎管里面长有良性肿瘤，比如食管膜瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤。食管膜瘤相对会有偏恶性，髓内肿瘤更多见的是神经鞘瘤或者脊膜瘤，此种情况下依然可以表现为背痛，但是往往更多的患者首先是出现麻木，才会引起背痛。 对于严重的外伤同样可以导致背痛，所以背痛原因比较多种。部分患者常见疾病，比如带状疱疹早期可以表现为背痛，然后可以慢慢沿着肋间神经的疼痛，非常难受，可能是带状疱疹的早期表现。如果是反反复复背痛，经过按摩或者理疗仍无缓解，建议及早就医。

椎管内占位首先表现的症状是下肢的麻木、无力、或者有半切综合征等。当椎管内生长肿瘤的时候会有几大类的表现，比如髓内肿瘤会出现星形细胞瘤、室管膜瘤。当然髓内肿瘤也可以出现一些变性，比如血管畸形等。另外一类是髓外硬膜下的肿瘤，比如脊膜瘤、神经鞘瘤等。还有一些硬膜外的肿瘤，比如血管脂肪瘤或者是转移瘤，所有的肿瘤表现都是以影响下肢的活动为主，可以出现麻木、无力，也可以出现局部的疼痛。 对于椎管内占位鉴别诊断，首先要根据病史和表现，比如病史较快，往往会想到是否海绵状血管瘤，突然出血会想到一些急性的疾病。如果是缓慢生长的多年病史，就需考虑一些良性肿瘤。当然由于现在诊疗水平的大幅度提高，如果查体有阳性表现，且具有病史，就会选择增强核磁。基本上针对髓内肿瘤的判别，可以做到一目了然，明确清楚属于是脊髓内或者脊髓外，是硬膜下、硬膜外，或者是连接椎体。所以通过核磁可以达到90%以上的诊断。

椎管狭窄包括两类，首先是先天性的椎管狭窄，所以部分患者是颈椎先天性椎管狭窄。当然也有腰椎的先天椎管狭窄，此种狭窄早期患者还能耐受，到了年纪较大的时候越来越窄，会出现相应的症状。另外是继发性的椎管狭窄，绝大部分是由于退变性的原因。所谓退变是指在衰老的过程中，肌肉力量在下降，椎间盘在耗损。因为稳定性的各方面力量在下降，需要有另外的力量成长起来，以维持稳定性，称为人体的自我代偿。所出现的黄韧带组织就会非常重要，处在椎管里面保持椎管的稳定性，其也是非常重要的组织。当其它稳定脊柱的力量都在下降，比如椎间盘也变得较差，肌肉力量也以下降，此时黄韧带就会开始过度的工作，继而严重增生、肥厚，继发性的导致椎管狭窄。 当然，椎间盘的突出也可以导致椎管狭窄。还有部分骨质增生，黄韧带失去作用，所以就会出现很多的骨刺维持稳定性，也会形成椎管狭窄。所以椎管狭窄原因较多，继发性症状往往是由最大类的退变性导致，当然后纵韧带形成钙化，压迫椎管、脊髓也会导致继发性椎管狭窄。

椎管狭窄压迫神经的情况只见于腰椎管狭窄，因为颈椎管狭窄和胸椎管狭窄压迫的都是脊髓，很少会压迫到某根神经，而腰椎管狭窄可以压迫到马尾神经。根据狭窄的不同阶段，比如腰4/5、腰2/3、腰3/4，分别会有不同的表现，往往患者表现为一种典型的间歇性跛行症状。因为腰4/5、腰5/骶1的狭窄是最为常见，通常在走路时会觉得双下肢非常的痛苦，表现出痛、胀，需要经常歇息，然后才能接着走路。此种患者经常是骑车没事，但走路出现问题，属于典型的间歇性跛行症状，其实也是压迫到神经的结果。 部分患者也会表现为下腰痛，出现放射性的疼痛，就是普通百姓常讲的坐骨神经痛，可以一直到小腿，甚至是脚面的疼痛，或者是麻木，都是椎管狭窄压迫神经的表现。但是部分患者只是膝盖以上的腿部疼痛，当然更特别的个例可以出现压迫负责两便的神经，进而患者出现两便的障碍。