吴浩

椎管狭窄压迫神经的情况只见于腰椎管狭窄，因为颈椎管狭窄和胸椎管狭窄压迫的都是脊髓，很少会压迫到某根神经，而腰椎管狭窄可以压迫到马尾神经。根据狭窄的不同阶段，比如腰4/5、腰2/3、腰3/4，分别会有不同的表现，往往患者表现为一种典型的间歇性跛行症状。因为腰4/5、腰5/骶1的狭窄是最为常见，通常在走路时会觉得双下肢非常的痛苦，表现出痛、胀，需要经常歇息，然后才能接着走路。此种患者经常是骑车没事，但走路出现问题，属于典型的间歇性跛行症状，其实也是压迫到神经的结果。 部分患者也会表现为下腰痛，出现放射性的疼痛，就是普通百姓常讲的坐骨神经痛，可以一直到小腿，甚至是脚面的疼痛，或者是麻木，都是椎管狭窄压迫神经的表现。但是部分患者只是膝盖以上的腿部疼痛，当然更特别的个例可以出现压迫负责两便的神经，进而患者出现两便的障碍。

睡觉手麻的情况经常遇见，首先麻木分为多种情况，如果是单纯睡觉导致姿势的异常，然后睡醒之后就会感觉麻木，随后麻木感又会很快消失，即活动后消失。此种情况是由于睡姿的问题导致，睡姿不好导致胳膊处在屈曲的状态，也就会造成上臂的供血出现短暂的缺乏，导致麻木，为一过性的表现。其次是睡醒之后，部分患者觉得是被麻醒，由于睡眠姿势太过于异常，实在是不舒服，醒来之后感觉会很麻。此种情况下往往需要调整枕头高度，或者是调整床铺的软硬程度，往往能够得以改善。 如果是睡醒之后持续麻木，很长时间不会消失，并且白天也会很麻，可能是患有颈椎疾病。因为颈椎病导致的麻木往往持久，时间较长，不会轻易消失。需要通过颈椎的核磁进行判断，查看椎间盘有无压迫神经，是否椎管出现狭窄，或者是脊髓里面有无其它的问题。因为导致麻木的原因非常多，但如果是因为睡觉一过性的麻木，患者则不用过于担心。

若为小脑扁桃体下疝引起的空洞或畸形、栓系引起的空洞，通常建议手术治疗，其存在明确手术指征。但是当空洞比较小、症状较轻、无确切原因时可进行观察治疗。脊髓空洞的药物治疗几乎无效，当空洞大到一定范围时，无论是否明确病因，均需接受手术。若无原因亦可选择进行脊髓空洞-胸腔分流术。 脊髓空洞症通常可引起痛温觉的分离，可引起肌肉萎缩，也可引起双下肢无力。通常对于脊髓空洞需要明确其形成的原因。脊髓空洞较少单独形成，40%以上的患者由小脑扁桃体下疝引起；还有一部分患者是由于畸形，大概占到10%-15%；小部分患者是医源性的原因所引起，比如以前进行过肿瘤手术，术后发生感染、粘连等；化脓性脑膜炎或结核导致粘连、炎症亦可造成脊髓空洞；极少部分为特发性空洞，原因尚无法明确。

脊髓空洞若为小脑扁桃体下疝引起，临床仅进行后颅窝减压。此为非常微创的手术，刀口仅为4-5cm，出血不到50mL，即此类手术术后通常约4-5天即可出院；若为脊髓空洞分流手术分流到胸腔，同样约需4-5天；若为脊髓栓系导致，亦为4-5天即可出院；若为脊柱畸形导致则需进行矫形手术或截骨手术，术后通常需7天左右才可出院。 上述情况需以手术顺利为前提，部分患者如小脑扁桃体下疝的后颅窝减压、脊椎栓系松解，偶尔伤口会出现问题，则处理术后并发症需要一定时间。尤其是栓系，部分患者肌肉较为薄弱、恢复较慢、伤口容易渗液，此类情况下通常需要进行十多天的治疗。矫形手术伤口未感染的情况下通常7天即可出院，伤口一旦愈合不良，住院时间即会延长。

不同疾病类型导致的脊髓空洞手术效果不同，超过40%的脊髓空洞由小脑扁桃体下疝引起，此时仅需进行后颅窝减压即可。部分患者除小脑扁桃体下疝外合并有颅颈交界区不稳，对于此类疾病进行减压手术或稳定手术，70%-80%患者可达到较好的效果，即能够缓解部分症状或者使症状不再加重。 而对于结核或者化脓性炎症引起的脊髓空洞，这种情况下通常需进行广泛的粘连松解，即硬膜扩大、重建，此类情况效果较差，存在欠缺。若为外伤造成的畸形，矫形后需进行空洞的分离、分流，手术效果较为理想。 因此，不同原因导致的脊髓空洞手术效果差异较大。

小脑扁桃体下疝是先天性的疾病，影像学发现小脑的位置低于枕骨大孔5mm以上可以诊断为小脑扁桃体下疝。小脑本来应该是在枕骨大孔的平面上方，但是偏到下方，严重的甚至偏到第2颈椎，同样称为小脑扁桃体下疝。诊断是依据影像学，而不是依据症状，可通过核磁进行判别。 很多患者得了小脑扁桃体下疝后毫无症状或者是没有发现症状，小脑扁桃体下疝本身症状会出现枕部的疼痛，比如平衡力的下降，正常人在小时候都会爬墙、爬树、翻墙头，患者因为胆子比较小，以上动作就不敢做。部分患者会出现面部的麻木，再严重者会出现饮水的呛咳，还有咳嗽时后脑痛。

小脑扁桃体下疝手术以后患者往往会觉得枕部有不适感，比如总觉得非常麻木或者是头皮发麻，属于正常情况。因为缝合非常重要，部分患者会出现皮下积液，起身会头晕、头疼，平躺即可好转，此时不能太过着急，可以多躺一段时间，会慢慢好转。对于少见的手术之后经常的头疼，甚至是视物不清，走路不稳，一定要到医院做头颅CT或者核磁。 因为部分小脑扁桃体下疝患者进行减压的时候血液会流进内部，造成蛛网膜颗粒的刺激增生，导致继发性的脑积水。此类病例极少，但是如果一旦出现继发性脑积水，需要针对症状进行分流手术。所以小脑扁桃体下疝手术一般术后的第2天可以鼓励患者下地，刀口比较小，出血较少。但是早期1个月还是要多休息，多平躺，注意观察变化。如果出现发烧、严重的头疼，甚至是走路不稳，需要再回到进行手术的医院，通过进一步的检查，判断具体的原因。

小脑扁桃体下疝的治疗分为几大类，首先，如果小脑扁桃体下疝，只是影像学上发现而毫无症状，可以不去做任何处理，包括手术或者服药，因为没有症状只是影像学的异常，观察就可以。如果小脑扁桃体下疝出现以枕部疼痛为主的症状，通过手术治疗效果会非常好。对于出现饮水呛咳，或者一些后组颅神经的小脑症状，如咳嗽，加重减压之后效果相对较好。 如果小脑扁桃体下疝本身的症状并不严重，但是出现明确的脊髓空洞，而且产生相应症状，也建议手术治疗。因为脊椎空洞的发展虽然较慢，但是对于患者产生的影响比较严重，尤其是一旦产生影响很难消失。所以为了防止继发性的脊髓空洞，建议进行小面积处理，通常也是进行减压手术。小脑扁桃体下疝可能会合并有其它问题，比如寰枢椎脱位等。如果出现寰枢椎不稳的时候，必须进行固定，而不能进行单纯减压手术。

脊髓裂伴有脊膜脊髓膨出在婴幼儿较为常见，治疗则需将其回纳到正常结构，即需将硬膜的外部膨出，甚至皮下包块消除，将硬膜进行重建。使脊髓回纳到其正常部位，即椎管内。之后将肌肉缝合，此时才能保护脊髓和神经根的功能。 对于脊髓裂伴有脊膜脊髓膨出建议积极治疗，因为首先出现脊柱闭合不良，脊柱应为闭合状态，出现发育异常时椎管率先打开，即为脊柱裂。部分患者为单纯脊柱裂，内部硬膜完整。脊膜膨出即为脊膜沿脊柱裂膨出，若为脊髓脊膜膨出则同时膨出的还有脊髓、神经。

脊髓肿瘤狭义指髓内肿瘤。脊髓外的肿瘤，比如神经鞘瘤、脊膜瘤等手术切除的效果较好。髓内肿瘤较多，如常见的室管膜瘤、室管膜瘤可尽量在显微镜下进行全切，通常此类治疗效果较好。室管膜瘤亦存在恶性的情况，术后需进行放疗和化疗。还有星形细胞瘤，属于胶质瘤的一种，此类恶性肿瘤无边界，患者通常只能切除部分肿瘤，进行椎管减压，术后需进行放疗和化疗。此类患者治疗效果较差，部分患者较快即可出现瘫痪，甚至发生播散转移、脑转移，达到了生命的终点。 而对于血管网织细胞瘤、海绵状血管瘤等，通常可将其全切，且术后功能可较好保留。髓内胆脂瘤通常为良性肿瘤，临床可将胆脂瘤内容物全部切除，但其生发层相对较难操作。因此，胆脂瘤或畸胎瘤容易复发，但手术效果较好。