刘澍

视网膜静脉阻塞是中老年患者最常见一种眼部疾病，表现为有黑影在飘，或者黑影不动，或者看东西变形。视网膜静脉阻塞一般分为中央型静脉阻塞、半侧分支静脉阻塞、小分支静脉阻塞。视网膜有大的光感受器，当静脉阻塞之后视网膜表面有大片出血，出血会使视力受限、视野受损，患者表现为眼前有黑区，同时伴发玻璃体出血。 视网膜静脉分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四条静脉，最常见颞上和颞下静脉阻塞。颞下静脉中央区会累及黄斑区，黄斑区是看东西最好的地方，受累后可能部分人会感觉眼前有黑影、看东西变形、视力下降。 建议患者积极到医院进行诊断和治疗，通过眼底检查包括眼底照相、眼底血管造影以及OCT检查确定视网膜阻塞部位、程度，对黄斑区受累以及治疗方案。 积极采取治疗可以保持患者有很好的视力，而且疾病也能得到很好的控制。同时应该考虑到视网膜静脉阻塞和全身疾病的关系，在治疗疾病的同时积极治疗高血压、高血糖、高血脂。

视网膜静脉阻塞有失明的可能，但不是全部，占很少比例。视网膜静脉阻塞发生之后患者首先表现是视力下降、视物变形、看东西有遮挡感，到医院通过眼科检查，包括裂隙灯检查以及眼底血管造影检查可以确诊为视网膜静脉阻塞的诊断，同时进行OCT检查确定黄斑区病变程度和水肿程度。 在视网膜静脉阻塞早期采取积极的治疗，包括改善全身状态、改善血脂、改善微循环，以及眼科局部积极治疗，包括视网膜激光光凝治疗、眼内注射抗VEGF药物、激素治疗减轻黄斑水肿，促进视网膜出血吸收，患者视力可以得到部分甚至全部恢复。 但是所有的治疗过程需要时间，时间有可能是3-6个月，甚至有可能时间会更长。这些情况要根据患者自身状态，包括阻塞部位、阻塞程度以及全身微循环程度来决定。对于患者早期治疗视网膜静脉阻塞可以部分或全部保持患者视力，需要与医生积极沟通，而且选择最合适时机，把握好时机患者视力会得以保全。

视网膜静脉阻塞恢复期很长，一般在临床观察到3-6个月甚至到一年，主要观察视网膜静脉阻塞程度、视网膜出血吸收情况、黄斑水肿程度及复发情况。绝大多数患者在6个月左右视力基本稳定，如果有复发及时到医院诊断和治疗，视力可以保存，一年左右可以稳定。 视网膜静脉阻塞是临床非常常见出血性视网膜疾病，起病非常急，主要原因可与全身高血压、高血脂、血流动力学的改变有关系。视网膜静脉阻塞发生之后大多数患者表现为视力下降、视物模糊、视物变形，很多人会担心疾病疗效和持续时间、预后。 视网膜静脉阻塞可以治愈，视网膜静脉阻塞发生是因为全身病引起。首先视网膜静脉阻塞治疗要治疗全身疾病，如降血压、降血脂、改善微循环，在此基础之上进行眼部治疗。 视网膜静脉阻塞最大危害表现为视网膜整个缺血，视网膜缺血之后会导致一种细胞生长因子VEGF增加，使虹膜表面房角形成新生血管，导致新生血管性青光眼发生，引起患者疼痛、视力下降，同时伴发黄斑水肿会影响患者中心视力。 在早期积极改善循环，同时密切观察病情，对新生血管青光眼、对黄斑水肿采取积极有效的治疗，患者视力可以保存，甚至可以完全恢复。在早期进行及时有效的治疗，视网膜静脉阻塞可以治愈。治疗时机、时间、方案以及所选择医生观点则非常关键。

老年性黄斑变性又称为年龄相关性黄斑变性，为我国和国外欧美国家逐渐重视的眼部疾病。随着国际和国内老龄化发展，黄斑变性已经成为危害老人生存和生活质量非常严重的疾病。 目前临床表现分为两型，即干性黄斑变性、湿性黄斑变性。干性黄斑变性表现为脉络膜萎缩、Bruch膜增厚和视网膜色素上皮萎缩，也称为萎缩性病变。表现为后极部黄斑区呈地图状萎缩。 湿性黄斑变性又称为新生血管黄斑变性，最常见表现患者视力突然下降、中心视力下降、视物变形、眼前有混乱黑区。眼底检查可以发现患者黄斑区有大面积出血和渗出，这种情况诊断为湿性黄斑变性，通过眼底血管造影检查和OCT检查可以明确诊断。 黄斑变性尤其是指湿性黄斑变性对患者中心视力危害非常巨大，会使患者生存下降，患者不能进行日常生活、不能正常饮食，也不能正常工作。所以，年龄相关性黄斑变性是影响老年人生活非常严重的疾病。

相对于一般年轻人，老年人眼底病非常复杂，程度也较严重。比如糖尿病引起糖尿病视网膜病变、高血压引起高血压性视网膜病变及并发视网膜静脉阻塞、黄斑水肿，以及年龄相关性黄斑变性及玻璃体变性等。 对于糖尿病引起糖尿病视网膜病变以及高血压引起高血压性视网膜病变，首选的治疗方案是控制血糖、血压，使患者全身微循环达到稳定状态，采取下一步治疗方案。对于年龄相关性黄斑变性，完善常规检查，对患者进行眼底造影检查，明确病情种类、程度、范围，积极采取抗VEGF治疗。 对于老年人突发玻璃体混浊、变性以及出血要密切观察眼底改变，明确患者玻璃体混浊来源是炎症、肿瘤还是出血性疾病，同时对患者进行完善检查，明确是否存在于周边部视网膜变性及裂孔形成，对患者采取积极治疗。 老年性眼底病变诊断难点还在于老年人患有不同程度白内障，对老年人眼底检查要充分完善，包括光学检查、影像学检查及全身检查，从而对患者采取最好的治疗方案，实现最好的治疗效果。

糖尿病视网膜病变Ⅲ期是目前很患者很关注的问题，疑问糖尿病视网膜病变什么时候需要治疗，什么时候会影响视力。糖尿病视网膜病变的分期，目前国内采取的是中国分期，即两型六期，两型分为单纯型和增殖型。六期分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期。Ⅲ期是单纯型最后一期，也就是眼底有出血、有黄色硬性渗出及白色软性渗出。Ⅳ期是指增生期，提示视网膜有新生血管。 Ⅲ期对患者、医生都非常关键，因为提示首先血糖没有得到很好的控制，血糖有问题，血糖伴发血脂和全身大血管疾病也有问题。如果没有进行血糖规范化的治疗，把血糖降下来达到稳定，同时需要眼科医生进行眼底情况评估，评估是否需要干预。干预包括全视网膜激光光凝，以及同时玻璃体腔注射抗VEGF药物，使病情得到稳定甚至逆转，这样才能不发展为增生型糖尿病视网膜病变。 对于患者来说，糖尿病视网膜病变转为Ⅲ期非常重要。如果到医院通过眼底检查发现眼底病变达到Ⅲ期，医生也会建议患者尽快治疗，也可能由于自身理解问题，或者对治疗恐惧，延缓治疗的话，病变并不会随想象而停止，反而进一步发展，还会影响视力，最后导致看不见。建议患者尽早到医院进行检查，诊断Ⅲ期要充分重视，遵医嘱及早治疗。

糖尿病预防建议处理好自己的糖尿病，管好嘴、迈好腿。建议患者定期到医院检查，找自己最相信的糖尿病医生制定最详细的膳食方案，在运动同时准备好糖块防止低血糖发生，血糖稳定后糖尿病视网膜病变自然不会发展严重。同时对糖尿病视网膜病变诊断也不用害怕，及时找医生进行治疗，治疗之后血糖稳定，眼底新生血管被抑制，眼底出血被清除，做全视网膜激光光凝之后眼底病变也不会发展，也会保全视力。 糖尿病是对健康影响非常大的严重疾病，伴发糖尿病视网膜病变时危害非常大。严重糖尿病视网膜病变可以危及患者视力，甚至导致患者失明。进行预防首先要清楚糖尿病视网膜病变是糖尿病相关并发症，像蛀虫样长在树枝上，如果没有树枝即没有高血糖，也就没有糖尿病视网膜病变。 因血糖控制较难，随着时间的延长，血管老化，糖尿病视网膜病变则会发生。糖尿病视网膜病变的发生和患者血糖程度、糖化血红蛋白程度，以及患者自身机体因素，基因问题有很大的相关性。

视网膜静脉阻塞是中老年常见一种眼部出血性疾病，仅次于糖尿病视网膜病变，位于第二位出血性疾病。对于视网膜静脉阻塞治疗有很多观点，有些人认为口服药物，如云南白药、和血明目片等促进吸收的药物进行治疗，有些人认为不需要治。视网膜静脉阻塞是后极部广泛出血，出血会引起视网膜色素上皮、神经上皮损伤，导致视网膜整个严重缺血，严重之后会产生一种生长因子叫血管内皮生长因子，通过形成可以长新生血管，将来有可能发生新生血管性青光眼，大约在三个月左右，也称为百日青光眼。 同时视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿可以长期存在，如果不采取积极治疗将来会导致患者视网膜黄斑中心区感光细胞功能和结构发生破坏，导致患者视力下降。意味着视网膜静脉阻塞需要治疗。首先要去除原发病，也就是治疗高血压、治疗高血脂、改善微循环，这样可以使视网膜出血吸收、水肿减轻。同时要积极采取药物治疗并发症，比如视网膜新生血管形成、虹膜新生血管形成及并发新生血管青光眼，以及并发黄斑水肿采取积极治疗，防止视功能受损，保护患者中心视力。

视网膜静脉阻塞是视网膜静脉回流受阻引起的疾病，最常见原因是视网膜静脉产生血栓，血栓非常小不会引起颅脑问题，但是部分患者会伴有颅脑相应栓塞性表现。视网膜静脉栓塞原因和血液动力学有关，年龄增大血流减慢，脂蛋白包括很多物质会沉积在血管壁，使血流速度减慢。同时视网膜动脉、静脉在穿越视盘筛板时像电线一样，有火线、零线、地线。年龄增大之后动脉硬化引起动脉管壁变硬增粗，压迫静脉使静脉回流受阻，产生血栓。 除此之外，还考虑到血流缓慢之后存在血样物质会沉在血管壁，使血管壁变窄，血管腔变窄之后血流速度更慢，也会导致血栓形成。其它外伤、青光眼也会伴发视网膜静脉阻塞形成。所以，视网膜静脉阻塞治疗需要全面的检查。 视网膜静脉阻塞是中老年人常见的眼底疾病，表现为后极部视网膜静脉灌注区有大片出血，包括视网膜前、视网膜下出血。人年龄增大之后首先表现血流速度缓慢，同时因为多年代谢的问题，血脂、脂蛋白含量增加，血管壁变厚变硬，很多人都有不同的程度高血压、糖尿病。

变性性近视多指是高度近视性视网膜病变，通常发生于人群超过600度以上近视。对于高度近视患者随着眼轴拉长，整个视网膜变薄，会产生很多相应损害，首先表现为后极部脉络膜血管萎缩，整体是豹纹状眼底，脉络膜是脱色素。视盘倾斜，可以看到弧形斑。 在眼科检查时候依靠眼底有弧形斑提示患者是否患有高度近视，可能有部分患者会否认，但是眼底表现提示高度近视。随着近视度数逐渐加重，弧形斑范围越来越大，倾斜越来越重。除此之外还有黄斑裂孔形成以及黄斑部变性和出血。黄斑区纤维形成是高度近视中心视力下降最常见因素之一，在此基础之上还有后极部后巩膜葡萄肿，以及周边部视网膜变性和裂孔形成，以及玻璃体液化。 对于变性性近视视网膜病变治疗主要包括观察病情变化，对于有变性区疾病，比如周边部视网膜变性，包括囊样变性、格子样变性。早期观察如果裂孔形成并且有可能发生为视网膜脱离情况，应该积极采取激光干预把变性区包住，防止视网膜脱离发生和进展。对于高度近视引起黄斑区出血，早期积极采取抗VEGF治疗，可以使患者视力得到较好的恢复。对于玻璃体混浊要密切观察病情，注意是否和周边部视网膜病变相关，对于单纯玻璃体混浊以观察为主。