刘澍

视网膜静脉阻塞是视网膜静脉回流受阻引起的疾病，最常见原因是视网膜静脉产生血栓，血栓非常小不会引起颅脑问题，但是部分患者会伴有颅脑相应栓塞性表现。视网膜静脉栓塞原因和血液动力学有关，年龄增大血流减慢，脂蛋白包括很多物质会沉积在血管壁，使血流速度减慢。同时视网膜动脉、静脉在穿越视盘筛板时像电线一样，有火线、零线、地线。年龄增大之后动脉硬化引起动脉管壁变硬增粗，压迫静脉使静脉回流受阻，产生血栓。 除此之外，还考虑到血流缓慢之后存在血样物质会沉在血管壁，使血管壁变窄，血管腔变窄之后血流速度更慢，也会导致血栓形成。其它外伤、青光眼也会伴发视网膜静脉阻塞形成。所以，视网膜静脉阻塞治疗需要全面的检查。 视网膜静脉阻塞是中老年人常见的眼底疾病，表现为后极部视网膜静脉灌注区有大片出血，包括视网膜前、视网膜下出血。人年龄增大之后首先表现血流速度缓慢，同时因为多年代谢的问题，血脂、脂蛋白含量增加，血管壁变厚变硬，很多人都有不同的程度高血压、糖尿病。

视网膜静脉阻塞能治，在临床上看到很多患者一旦被诊断为视网膜静脉阻塞之后，首先进行积极治疗，配合医生进行全身改善循环、促进出血吸收的治疗，但治疗7-10天左右会非常烦躁，因为患者视力没有得到很好的改善。患者病变是由全身性的疾病，如高血压、高血脂引起，而且视网膜表面出血非常浓密、非常浓厚，同时并发的黄斑水肿也较严重。目前改善循环的治疗包括口服和静脉使用药物，药物对视网膜静脉阻塞效果没有达到快速有效。 对于视网膜静脉阻塞要改善全身循环、改善视网膜供血状态，促进出血吸收，需与患者沟通此过程会很长。同时要防止并发症的发生，如虹膜新生血管以及视网膜新生血管和新生血管性青光眼的发生，这些会导致患者视力迅速丧失。同时对患者黄斑水肿予以关注，进行积极治疗，比如玻璃体腔内注射抗VEGF药物，需要连续长期治疗，可以使患者视网膜状态得到改善，使黄斑水肿得到消退，保持患者有效的视力。

视网膜静脉阻塞恢复期很长，一般在临床观察到3-6个月甚至到一年，主要观察视网膜静脉阻塞程度、视网膜出血吸收情况、黄斑水肿程度及复发情况。绝大多数患者在6个月左右视力基本稳定，如果有复发及时到医院诊断和治疗，视力可以保存，一年左右可以稳定。 视网膜静脉阻塞是临床非常常见出血性视网膜疾病，起病非常急，主要原因可与全身高血压、高血脂、血流动力学的改变有关系。视网膜静脉阻塞发生之后大多数患者表现为视力下降、视物模糊、视物变形，很多人会担心疾病疗效和持续时间、预后。 视网膜静脉阻塞可以治愈，视网膜静脉阻塞发生是因为全身病引起。首先视网膜静脉阻塞治疗要治疗全身疾病，如降血压、降血脂、改善微循环，在此基础之上进行眼部治疗。 视网膜静脉阻塞最大危害表现为视网膜整个缺血，视网膜缺血之后会导致一种细胞生长因子VEGF增加，使虹膜表面房角形成新生血管，导致新生血管性青光眼发生，引起患者疼痛、视力下降，同时伴发黄斑水肿会影响患者中心视力。 在早期积极改善循环，同时密切观察病情，对新生血管青光眼、对黄斑水肿采取积极有效的治疗，患者视力可以保存，甚至可以完全恢复。在早期进行及时有效的治疗，视网膜静脉阻塞可以治愈。治疗时机、时间、方案以及所选择医生观点则非常关键。

眼底出血危害较多，眼底出血是指玻璃体和视网膜出血，首先是视力下降或者视物不见，这种情况会对患者生活造成很大影响，会使患者产生非常抑郁的情绪，不利于患者生活。 眼底出血包括玻璃体腔出血和视网膜出血，玻璃体腔出血来源包括玻璃体、视网膜和邻近组织。视网膜出血包括在视网膜表层出血、深层出血和视网膜下出血，会引起患者视力下降，大量出血会引起部分吸收后，红细胞中含铁血红蛋白对视网膜具有潜在的毒性作用。 大量出血和原发病同时存在，糖尿病视网病变在引起玻璃体腔出血的同时，也会引起视网膜增生性改变，导致视网膜牵拉、高起、水肿，以及黄斑中心凹结构和功能受损，使患者视力得不到恢复。除此之外，在合并眼底出血的同时还有全身表现，比如颅脑疾病和其它全身疾病。对眼底出血危害应该积极重视，并采取积极有效治疗，包括原发病的治疗。

眼底出血指玻璃体视网膜出血，引起此病的原因较多。眼底出血是目前临床上非常常见症状、体征，不能做一个单独诊断被认可。眼底出血来源于玻璃体新生血管，来自于视神经、视网膜以及球壁组织。 引起眼底出血最常见疾病包括全身疾病，如糖尿病，糖尿病引起的视网膜病变，尤其糖尿病引起的增生性视网膜病变，新生血管形成、牵拉条索形成引起出血，以及高血压引起眼底出血，高血压引起视网膜静脉阻塞，也可引起玻璃体出血、眼底出血。除此之外，外伤，临床上常见的颅脑外伤引起蛛网膜下腔出血伴发玻璃体出血、Terson综合征，也是常见玻璃体出血、眼底出血的原因之一。除此之外眼部炎症，包括感染性炎症和非感染性炎症，以及其它使用药物，以及邻近组织损伤都可能引起眼底出血。 对眼底出血的治疗首先考虑对病因诊断，要清楚眼底出血的原因，是否与全身疾病相关。临床最常见是糖尿病视网膜病变引起眼底出血，很多患者对原发病并不清楚，所以对眼底出血治疗首先要确定病因再采取积极的治疗方案。

老年性黄斑变性又称为年龄相关性黄斑变性，为我国和国外欧美国家逐渐重视的眼部疾病。随着国际和国内老龄化发展，黄斑变性已经成为危害老人生存和生活质量非常严重的疾病。 目前临床表现分为两型，即干性黄斑变性、湿性黄斑变性。干性黄斑变性表现为脉络膜萎缩、Bruch膜增厚和视网膜色素上皮萎缩，也称为萎缩性病变。表现为后极部黄斑区呈地图状萎缩。 湿性黄斑变性又称为新生血管黄斑变性，最常见表现患者视力突然下降、中心视力下降、视物变形、眼前有混乱黑区。眼底检查可以发现患者黄斑区有大面积出血和渗出，这种情况诊断为湿性黄斑变性，通过眼底血管造影检查和OCT检查可以明确诊断。 黄斑变性尤其是指湿性黄斑变性对患者中心视力危害非常巨大，会使患者生存下降，患者不能进行日常生活、不能正常饮食，也不能正常工作。所以，年龄相关性黄斑变性是影响老年人生活非常严重的疾病。

年龄相关性黄斑变性又称为老年性黄斑变性，简称老黄。指发生在老年人黄斑区，主要是黄斑中心凹附近色素上皮改变以及出血和渗出，称为年龄相关性黄斑变性。根据临床表现不同分为干性和湿性，干性黄斑变性主要病理表现包括脉络膜色素上皮改变、Bruch膜增厚和视网膜色素上皮萎缩。临床表现可以发现黄斑区呈现脱色素和地图状萎缩，患者视力经常下降到0.1-0.3。 湿性黄斑变性又称为新生血管性黄斑变性，是影响老年人中心视力、导致视力下降非常严重的疾病，临床表现可以看到黄斑区有大量出血和渗出。患者主诉表现为视力突然骤降、眼前有混乱黑影，而且引起视力下降会导致患者不能从事正常生活，比如吃饭、洗菜、做饭以及上街购物、日常生活等。 在欧美国家针对此疾病采取不同共识，对于干性黄斑变性采取治疗方案是营养视网膜治疗，对于湿性黄斑变性采取方案是早期积极诊断和积极进行抗VEGF治疗，使患者视力保持稳定。

变性性近视多指是高度近视性视网膜病变，通常发生于人群超过600度以上近视。对于高度近视患者随着眼轴拉长，整个视网膜变薄，会产生很多相应损害，首先表现为后极部脉络膜血管萎缩，整体是豹纹状眼底，脉络膜是脱色素。视盘倾斜，可以看到弧形斑。 在眼科检查时候依靠眼底有弧形斑提示患者是否患有高度近视，可能有部分患者会否认，但是眼底表现提示高度近视。随着近视度数逐渐加重，弧形斑范围越来越大，倾斜越来越重。除此之外还有黄斑裂孔形成以及黄斑部变性和出血。黄斑区纤维形成是高度近视中心视力下降最常见因素之一，在此基础之上还有后极部后巩膜葡萄肿，以及周边部视网膜变性和裂孔形成，以及玻璃体液化。 对于变性性近视视网膜病变治疗主要包括观察病情变化，对于有变性区疾病，比如周边部视网膜变性，包括囊样变性、格子样变性。早期观察如果裂孔形成并且有可能发生为视网膜脱离情况，应该积极采取激光干预把变性区包住，防止视网膜脱离发生和进展。对于高度近视引起黄斑区出血，早期积极采取抗VEGF治疗，可以使患者视力得到较好的恢复。对于玻璃体混浊要密切观察病情，注意是否和周边部视网膜病变相关，对于单纯玻璃体混浊以观察为主。

糖尿病视网膜病变Ⅲ期是目前很患者很关注的问题，疑问糖尿病视网膜病变什么时候需要治疗，什么时候会影响视力。糖尿病视网膜病变的分期，目前国内采取的是中国分期，即两型六期，两型分为单纯型和增殖型。六期分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期。Ⅲ期是单纯型最后一期，也就是眼底有出血、有黄色硬性渗出及白色软性渗出。Ⅳ期是指增生期，提示视网膜有新生血管。 Ⅲ期对患者、医生都非常关键，因为提示首先血糖没有得到很好的控制，血糖有问题，血糖伴发血脂和全身大血管疾病也有问题。如果没有进行血糖规范化的治疗，把血糖降下来达到稳定，同时需要眼科医生进行眼底情况评估，评估是否需要干预。干预包括全视网膜激光光凝，以及同时玻璃体腔注射抗VEGF药物，使病情得到稳定甚至逆转，这样才能不发展为增生型糖尿病视网膜病变。 对于患者来说，糖尿病视网膜病变转为Ⅲ期非常重要。如果到医院通过眼底检查发现眼底病变达到Ⅲ期，医生也会建议患者尽快治疗，也可能由于自身理解问题，或者对治疗恐惧，延缓治疗的话，病变并不会随想象而停止，反而进一步发展，还会影响视力，最后导致看不见。建议患者尽早到医院进行检查，诊断Ⅲ期要充分重视，遵医嘱及早治疗。

糖尿病视网膜病变不同阶段要采取不同治疗方案，糖尿病视网膜病变分为两型六期，两型即单纯型和增殖型。如何把病变停止在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，也就是停留在单纯型状态下不向增殖型转变最关键。糖尿病不能治愈，但要定期检查血糖，同时给予药物，包括口服降糖药物、肌注胰岛素治疗。对于糖尿病视网膜病变是继发于糖尿病引起全身大血管病变，糖尿病血糖稳定是治疗的关键，也就是大多数患者在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期情况下如果到眼科进行检查，发现眼底到Ⅲ期，但是没有明显缺血、出血、渗出，可以通过内科治疗使疾病延缓甚至逆转，即内科治疗包括控制血糖、血脂，适当锻炼。 如果血糖控制不稳定，病变进展到增生期，比如玻璃体有新生血管、有牵拉条索形成和视网膜脱离，还希望对患者进行积极治疗，到这种程度患者治疗首先考虑把眼底病变的进展进行逆转，同时给予全视网膜激光光凝，全视网膜激光光凝是治疗糖尿病视网膜病变最唯一有效方式，通过治疗可以使疾病逆转，而且使疾病不再向增殖期发展。前提是基于对血糖稳定控制，建议如果到正规医院检查，不要听信某些患者或者某些医院采取土方或者中药治疗增生型糖尿病视网膜病变。