刘东斌

阑尾炎患者的症状主要是转移性右下腹痛，但是在疾病初始时可能是胃痛、脐周的疼痛，并且与胃肠炎很难进行鉴别。一般情况下，患者的疼痛可随着时间的延长而发生改变，但具体时间各种文献报道不一，比如6-12个小时、12-24个小时，疼痛可逐渐转移到右下腹。此时患者再做查体时，上腹部和脐周已经没有明确的压痛，但是在右下腹有明确的压痛。通常阑尾炎患者在开始发病到仔细查体时，通常表述的是胃疼、肚脐周围疼，但是此处的压痛不会很明显，而主要的压痛部位是右下腹。因此，转移性右下腹痛是标准、典型的阑尾炎症状。

胆囊癌术后复发为患者比较关心的问题，因为胆囊癌患者本身的1、3、5年生存率相对较低。临床上需及时发现术后出现复发的胆囊癌患者，并对其中筛选出的部分生物学行为较佳的患者进行及时的治疗。切除术后出现复发的患者，癌细胞转移至患者的肝脏等孤立的器官之上，如果能够切除，则建议患者进行切除。部分患者出现胆囊癌之后，癌细胞可向腹膜上转移，则此类患者亦需要积极地采取一些措施。如果能进行R0切除，即无任何残留的切除，患者仍应争取进行切除。胆囊癌患者术应该定期进行随访，比如患者术前的CA19-9、CEA均升高，术后已经恢复至正常状态后，突然又开始升高，则患者需要及时地进行影像学检查。如果胆囊癌患者术后出现体重明显下降，或者再次出现腹部不适、腹胀、腹痛等表现，均提示患者有可能出现复发。如果于正常随访的过程中，尤其是患者术后前两年每3个月的随访，出现相应临床表现的患者需要及时就诊。

胆囊癌患者的临床表现较多，各不相同。部分患者基本上无临床表现，只是进行体检时，发现自身伴有胆囊癌。还有一部分患者，一旦出现相应的临床症状，胆囊癌就已经发展至晚期。病情比较轻微的部分患者，有可能就是出现较小的胆囊息肉，而胆囊息肉可能仅为1cm，但具有扁平的基底，血运十分丰富，生长速度较快，此类患者可能伴有胆囊癌，而患者自身并没有发现，仅将之误认为简单的息肉，仅当经过病理学检查，或者在手术过程中才发现，即临床上常说的术中意外发现胆囊癌与术后病理意外发现胆囊癌，而且在临床上，这种情况还比较常见。在我们国家，术前已经发现的此类胆囊癌，基本上均为比较晚的分期，此类患者往往可能出现右上腹疼痛，甚至出现黄疸，以及远处的转移，到这种情况再进行手术，治疗效果较差，患者的五年的生存率极低。胆囊癌甚至被称为癌中之王，患者的1、3、5年生存率均较低。

胆囊癌的诊断方法如下： 1、病史：胆囊癌患者往往有胆囊息肉、胆囊局部增厚，以及单个较小的息肉逐渐增加、快速增长的病史。部分患者的胆囊长期伴有较大的结石，比如部分60-70岁的中老年妇女，可能在其较为年轻的时候就发现自身伴有结石，以及慢性炎症的刺激等病史，往往到一定的时间，有可能会出现癌变； 2、体征：胆囊癌患者的临床表现各不相同，可能出现体重快速下降、右上腹疼痛，以及恶心、呕吐，右肩背部的酸麻、胀痛、不适等症状。往往有很多患者误认为自己患有胃炎，服用大量的胃药，最终亦没有解决问题； 3、辅助检查：辅助检查对于胆囊癌的诊断亦较为重要，辅助检查中有两个肿瘤标记物可提示胆囊癌的出现。其中一个肿瘤标记物为CEA，即癌胚抗原，还有就是CA19-9，为一种糖蛋白。两个肿瘤标记物的检查结果如果均提示升高，结合患者的病史与体征检查，对于胆囊癌的诊断可能有较大的意义； 4、B超、强化CT、强化核磁、PET-CT，均有助于胆囊癌的诊断。

腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的方法，是指通过ERCP的方式，用内镜取胆总管内结石，后期再行腹腔镜下胆囊切除。目前主要有两种方式，一是经胆囊管切开或扩张胆囊管，通过胆道镜进入到胆囊管、肝外胆管，取出结石，二是胆总管切开，胆道镜进入取石，要求胆道镜相对较细、结石必须﹤1cm、胆囊管汇入到胆总管的角度不能锐利。

肝外胆管结石的治疗分为两种主要的情况： 1、肝外胆管合并胆囊结石患者可采用双镜联合或者三镜联合的方式做一期化治疗。尤其是在择期手术中，可进行胆囊切除，经胆囊管或胆总管切开，将结石取出； 2、单纯肝外胆管结石，可采用ERCP的方式，在胃镜引导下，通过导丝进入肝外胆管造影，然后用取石网篮，取出结石，要求结石＜1cm，避免括约肌的损伤，保留括约肌的功能，提高患者生活质量。

胆管癌患者在疾病早期，尤其是特别早的时候很难发现。此类患者通常是在出现无痛性黄疸后才到医院就诊，并且患者可出现体重下降，影像学检查可以发现肝内胆管扩张或者肝外胆管变扁、直径变细，并且肝内胆管扩张较严重。如果患者伴发胆管炎，可能出现黄疸、发烧、寒战等表现，提示存在胆管癌。通常情况下，胆管癌的病变部位比较深在，尤其是远端的胆管癌，例如生长在胰腺和十二指肠的壶腹部，患者不出现黄疸，因此很难能够发现此部位有肿瘤。另外，胆管癌还好发于肝门部，而肝门部胆管癌主要长在左右肝管的汇合处，因此也很难较早发现。

由于体检过程中B超的应用，肝脏血管瘤于我国的发现率逐步升高。大部分肝脏血管瘤患可能无需手术，但部分特殊患者可能需要手术。一般从理论上而言，肝脏血管瘤为女性的常见疾病，有教科书认为肝脏血管瘤的出现，可能与女性口服避孕药物有一定的关系。一般情况下，小于5cm的肝脏血管瘤不会造成一些严重的症状。另外，肝血管瘤的出现可能与患者的雌激素水平有一定的关系。血管瘤过大的患者可出现相应的临床症状，主要如下： 1、血管瘤过大，甚至达到十几至二十公分，可突出于肝脏表面，有造成肝脏破裂、出血的可能； 2、过大的血管瘤会压迫到患者的空腔脏器，比如肝左叶外侧的血管瘤过大，有可能会压到胃腔，会影响饮食，患者可出现摄入少量食物，即出现饱腹感的症状； 3、血管瘤生长过快，亦可能会导致患者出现胀痛； 4、血管瘤内部出血、坏死，可能会造成贫血、血小板减少等症状。 肝脏血管瘤如导致相应的症状，或者过于巨大，临床上认为仍有手术切除的意义。

胆囊癌患者出现腹胀，则有可能因胆囊梗阻导致。如果患者的消化功能受到影响，则亦可能出现腹胀，并且需要查看一下患者是否有排气、排便。如果胆囊癌患者出现腹胀、呕吐绿水，并且患者能够感觉到呕吐出的绿水较苦，往往提示其胆汁仍可正常分泌。如果胆囊癌的生长部位靠近胆囊颈，靠近下端，则肝外的胆管可能均出现梗阻，患者的呕吐物中往往不会有胆汁，即患者的呕吐物并非绿水。如果患者的呕吐物中有绿水，说明其胆总管未完全梗阻。如果患者的呕吐物为绿色，明确有苦味，则建议患者进行核磁MRCP，以明确其胆管是否通畅。胆囊癌患者呕吐绿水，可能主要由于消化功能不佳所导致，而并非胆总管梗阻的表现。

单纯的胆囊癌并不会传染的，除非患者合并有其他的传染性疾病，比如乙肝、丙肝，而乙肝与丙肝有可能通过其自身的传播途径进行传染。与胆囊结石相类似，胆道的恶性肿瘤或者胆囊癌的发病有家族聚集倾向，即同一个家庭中，有时候胆结石患者的数量可能比较多，而且患者的多个子女、多代均可能出现此类疾病，例如父母有胆结石，其子女亦有胆结石，而患者的隔辈，如孙子、孙女仍有胆结石。胆囊结石，尤其是体积较大的胆囊结石，对于胆囊癌有一定的诱发几率。胆囊结石会刺激胆囊黏膜增生，增加出现炎症的概率，但是胆囊癌本身并没有传染性，所以与胆囊癌患者一同饮食的过程比较安全。认为胆囊癌可能有传染的因素，可能与胆囊癌晚期患者出现黄疸有关，此类患者的黄疸为梗阻性黄疸，与肝炎、丙肝、乙肝等疾病导致的黄疸不同。