刘东斌

阑尾炎是比较古老的疾病，在不同的医院，患者可能需就诊于不同的科室。如果医院有普通外科，应选择普通外科就诊并进行诊断和治疗。如果就诊的医院有腹部外科，患者可以在腹部外科就诊并进行治疗。如果患者出现发烧的症状，并且腹痛很剧烈，则应到急诊外科就诊并进行诊断和治疗。此外，部分医院将普通外科称为基本外科。因此，当患者出现阑尾炎后，可以就诊于急诊外科、普通外科、腹部外科、基本外科。

出现阑尾炎的患者能够自愈，但概率比较低。导致阑尾炎的主要发病机理是梗阻，如果梗阻的原因解除，可能阑尾腔与盲肠通路能够重新建立，患者的症状则会得到缓解。比如粪石，从盲肠挤到阑尾侧，也可能从阑尾腔中重新再挤回到盲肠，但概率相对比较低。如果患者不进行手术治疗，而选择保守治疗，则自愈具有时限性。另外，根据部分文献显示，此类患者可以使用抗生素进行治疗。但是目前从外科角度分析，仍然以手术治疗为主。

目前多数三甲医院会使用腹腔镜的方法进行阑尾的切除手术，使得阑尾残端处理比较满意，此类患者在术后第2天可摄入流食，或者轻流食。随着排气、排便后，患者在术后2-3天即可出院。另外，并不建议患者在术后3个月内进行剧烈的体力活动。在阑尾炎切除之后，患者的恢复时间取决于病情的实际情况，比如单纯性阑尾炎或者化脓性阑尾炎，如果在早期进行手术治疗，可能恢复较快，患者能够较快的下地活动、进食，进而恢复到正常的生活。如果患者病情持续时间比较长，并且年老体弱，而且合并较多的并发症，则术后恢复的时间会比较长。尤其是腹腔内有穿孔，会有更多的脓液，可能恢复的时间会更长。

阑尾炎患者的症状主要是转移性右下腹痛，但是在疾病初始时可能是胃痛、脐周的疼痛，并且与胃肠炎很难进行鉴别。一般情况下，患者的疼痛可随着时间的延长而发生改变，但具体时间各种文献报道不一，比如6-12个小时、12-24个小时，疼痛可逐渐转移到右下腹。此时患者再做查体时，上腹部和脐周已经没有明确的压痛，但是在右下腹有明确的压痛。通常阑尾炎患者在开始发病到仔细查体时，通常表述的是胃疼、肚脐周围疼，但是此处的压痛不会很明显，而主要的压痛部位是右下腹。因此，转移性右下腹痛是标准、典型的阑尾炎症状。

由于体检过程中B超的应用，肝脏血管瘤于我国的发现率逐步升高。大部分肝脏血管瘤患可能无需手术，但部分特殊患者可能需要手术。一般从理论上而言，肝脏血管瘤为女性的常见疾病，有教科书认为肝脏血管瘤的出现，可能与女性口服避孕药物有一定的关系。一般情况下，小于5cm的肝脏血管瘤不会造成一些严重的症状。另外，肝血管瘤的出现可能与患者的雌激素水平有一定的关系。血管瘤过大的患者可出现相应的临床症状，主要如下： 1、血管瘤过大，甚至达到十几至二十公分，可突出于肝脏表面，有造成肝脏破裂、出血的可能； 2、过大的血管瘤会压迫到患者的空腔脏器，比如肝左叶外侧的血管瘤过大，有可能会压到胃腔，会影响饮食，患者可出现摄入少量食物，即出现饱腹感的症状； 3、血管瘤生长过快，亦可能会导致患者出现胀痛； 4、血管瘤内部出血、坏死，可能会造成贫血、血小板减少等症状。 肝脏血管瘤如导致相应的症状，或者过于巨大，临床上认为仍有手术切除的意义。

胆囊癌的诊断方法如下： 1、病史：胆囊癌患者往往有胆囊息肉、胆囊局部增厚，以及单个较小的息肉逐渐增加、快速增长的病史。部分患者的胆囊长期伴有较大的结石，比如部分60-70岁的中老年妇女，可能在其较为年轻的时候就发现自身伴有结石，以及慢性炎症的刺激等病史，往往到一定的时间，有可能会出现癌变； 2、体征：胆囊癌患者的临床表现各不相同，可能出现体重快速下降、右上腹疼痛，以及恶心、呕吐，右肩背部的酸麻、胀痛、不适等症状。往往有很多患者误认为自己患有胃炎，服用大量的胃药，最终亦没有解决问题； 3、辅助检查：辅助检查对于胆囊癌的诊断亦较为重要，辅助检查中有两个肿瘤标记物可提示胆囊癌的出现。其中一个肿瘤标记物为CEA，即癌胚抗原，还有就是CA19-9，为一种糖蛋白。两个肿瘤标记物的检查结果如果均提示升高，结合患者的病史与体征检查，对于胆囊癌的诊断可能有较大的意义； 4、B超、强化CT、强化核磁、PET-CT，均有助于胆囊癌的诊断。

肝外胆管结石临床表现： 1、疼痛：主要为剑突下、腹部、脐上，进食后胀痛为主，可向右侧肩背部放射； 2、黄疸：主要以皮肤巩膜黄染为主； 3、大小便性状改变：小便呈浓茶色，大便呈陶土样、灰白色样便； 4、发热：胆道梗阻，感染引起胆管炎可出现持续高热、顽固性低血压、休克等严重症状，危及生命。 5、神经精神症状改变：谵妄、躁狂、淡漠等。

腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的方法，是指通过ERCP的方式，用内镜取胆总管内结石，后期再行腹腔镜下胆囊切除。目前主要有两种方式，一是经胆囊管切开或扩张胆囊管，通过胆道镜进入到胆囊管、肝外胆管，取出结石，二是胆总管切开，胆道镜进入取石，要求胆道镜相对较细、结石必须﹤1cm、胆囊管汇入到胆总管的角度不能锐利。

胆管癌患者在疾病早期，尤其是特别早的时候很难发现。此类患者通常是在出现无痛性黄疸后才到医院就诊，并且患者可出现体重下降，影像学检查可以发现肝内胆管扩张或者肝外胆管变扁、直径变细，并且肝内胆管扩张较严重。如果患者伴发胆管炎，可能出现黄疸、发烧、寒战等表现，提示存在胆管癌。通常情况下，胆管癌的病变部位比较深在，尤其是远端的胆管癌，例如生长在胰腺和十二指肠的壶腹部，患者不出现黄疸，因此很难能够发现此部位有肿瘤。另外，胆管癌还好发于肝门部，而肝门部胆管癌主要长在左右肝管的汇合处，因此也很难较早发现。

胆囊癌患者出现腹胀，则有可能因胆囊梗阻导致。如果患者的消化功能受到影响，则亦可能出现腹胀，并且需要查看一下患者是否有排气、排便。如果胆囊癌患者出现腹胀、呕吐绿水，并且患者能够感觉到呕吐出的绿水较苦，往往提示其胆汁仍可正常分泌。如果胆囊癌的生长部位靠近胆囊颈，靠近下端，则肝外的胆管可能均出现梗阻，患者的呕吐物中往往不会有胆汁，即患者的呕吐物并非绿水。如果患者的呕吐物中有绿水，说明其胆总管未完全梗阻。如果患者的呕吐物为绿色，明确有苦味，则建议患者进行核磁MRCP，以明确其胆管是否通畅。胆囊癌患者呕吐绿水，可能主要由于消化功能不佳所导致，而并非胆总管梗阻的表现。