刘东

子宫肌瘤的腹腔镜手术有两种方式，第一种是肌瘤的剔除，单纯的把子宫肌瘤挖出来，保留子宫；第二种是把子宫全切，也就是肌瘤连子宫一起切掉。 根据病人的年龄、生育要求和本人的意愿不同，可以术前跟医生一起做术前评估以及选择手术方式。 腹腔镜下的手术是在肚子上打数个0.5-1cm左右的孔，如果肌瘤较大，取出标本的孔可能会大到1.5-2cm。而肚子里面做的手术跟传统的开腹手术相同，但外面是微创的手术，有利于病人的恢复。因此，现在80%-90%的子宫肌瘤都采用微创手术。

判断左下腹疼痛的原因之前，需要考虑患者的性别，因为男性出现左下腹疼痛的原因，相对比较单纯。一般而言，左侧腹中主要为降结肠、乙状结肠，以及一部分小肠，年轻的男性患者可能因憩室炎，甚至憩室穿孔导致左下腹疼痛。老年男性患者可能因肿瘤导致左下腹疼痛，此类患者往往可以出现梗阻的症状，而憩室炎一般会出现发热的症状。如果女性出现左下腹疼痛，有的时候仍需考虑盆腔炎、输卵管炎等疾病，尤其是一部分盆腔炎、输卵管炎及附件炎会掺杂于女性患者左下腹疼痛的原因之中。另外，异位妊娠、腹腔内出血的表现均有可能出现于左侧腹，此类患者应进行结肠镜、B超，或者CT检查。

通常研究认为，绝大多数的阑尾炎都是因为阑尾腔的梗阻造成。因为阑尾本身是盲腔，与盲肠相接，当阑尾的根部或者阑尾远端存在梗阻，比如粪石，或者感染淋巴滤泡，使阑尾腔变狭窄，远端的细菌过度繁殖，则可能会出现阑尾炎。因此，阑尾炎的主要发病原因是阑尾腔发生梗阻，具体梗阻因素是粪石或淋巴滤泡，使得阑尾远端扩张有脓液的产生，甚至出现坏死、坏疽、穿孔等情况。另外，存在较少见的原因，比如阑尾本身的肿瘤，也可以导致阑尾炎。

患者出现阑尾炎后，在疾病早期，疼痛通常位于脐周或者右上腹。随着时间的变迁，由于炎症持续性存在，疼痛会不断加剧，患者可出现右下腹疼痛，通常是钝痛、持续性疼痛。另外，如果患者出现穿孔，疼痛可以位于右下腹，并且沿着结肠旁沟出现右侧腹部疼痛，甚至出现左侧腹部、全腹疼痛，进而逐渐出现弥漫性腹膜炎的表现，甚至出现麻痹性肠梗阻。而通常情况下，典型的阑尾炎疼痛部位应该是右下腹。

阑尾炎是比较古老的疾病，在不同的医院，患者可能需就诊于不同的科室。如果医院有普通外科，应选择普通外科就诊并进行诊断和治疗。如果就诊的医院有腹部外科，患者可以在腹部外科就诊并进行治疗。如果患者出现发烧的症状，并且腹痛很剧烈，则应到急诊外科就诊并进行诊断和治疗。此外，部分医院将普通外科称为基本外科。因此，当患者出现阑尾炎后，可以就诊于急诊外科、普通外科、腹部外科、基本外科。

出现阑尾炎的患者能够自愈，但概率比较低。导致阑尾炎的主要发病机理是梗阻，如果梗阻的原因解除，可能阑尾腔与盲肠通路能够重新建立，患者的症状则会得到缓解。比如粪石，从盲肠挤到阑尾侧，也可能从阑尾腔中重新再挤回到盲肠，但概率相对比较低。如果患者不进行手术治疗，而选择保守治疗，则自愈具有时限性。另外，根据部分文献显示，此类患者可以使用抗生素进行治疗。但是目前从外科角度分析，仍然以手术治疗为主。

目前多数三甲医院会使用腹腔镜的方法进行阑尾的切除手术，使得阑尾残端处理比较满意，此类患者在术后第2天可摄入流食，或者轻流食。随着排气、排便后，患者在术后2-3天即可出院。另外，并不建议患者在术后3个月内进行剧烈的体力活动。在阑尾炎切除之后，患者的恢复时间取决于病情的实际情况，比如单纯性阑尾炎或者化脓性阑尾炎，如果在早期进行手术治疗，可能恢复较快，患者能够较快的下地活动、进食，进而恢复到正常的生活。如果患者病情持续时间比较长，并且年老体弱，而且合并较多的并发症，则术后恢复的时间会比较长。尤其是腹腔内有穿孔，会有更多的脓液，可能恢复的时间会更长。

阑尾炎患者的症状主要是转移性右下腹痛，但是在疾病初始时可能是胃痛、脐周的疼痛，并且与胃肠炎很难进行鉴别。一般情况下，患者的疼痛可随着时间的延长而发生改变，但具体时间各种文献报道不一，比如6-12个小时、12-24个小时，疼痛可逐渐转移到右下腹。此时患者再做查体时，上腹部和脐周已经没有明确的压痛，但是在右下腹有明确的压痛。通常阑尾炎患者在开始发病到仔细查体时，通常表述的是胃疼、肚脐周围疼，但是此处的压痛不会很明显，而主要的压痛部位是右下腹。因此，转移性右下腹痛是标准、典型的阑尾炎症状。

胆囊癌术后复发为患者比较关心的问题，因为胆囊癌患者本身的1、3、5年生存率相对较低。临床上需及时发现术后出现复发的胆囊癌患者，并对其中筛选出的部分生物学行为较佳的患者进行及时的治疗。切除术后出现复发的患者，癌细胞转移至患者的肝脏等孤立的器官之上，如果能够切除，则建议患者进行切除。部分患者出现胆囊癌之后，癌细胞可向腹膜上转移，则此类患者亦需要积极地采取一些措施。如果能进行R0切除，即无任何残留的切除，患者仍应争取进行切除。胆囊癌患者术应该定期进行随访，比如患者术前的CA19-9、CEA均升高，术后已经恢复至正常状态后，突然又开始升高，则患者需要及时地进行影像学检查。如果胆囊癌患者术后出现体重明显下降，或者再次出现腹部不适、腹胀、腹痛等表现，均提示患者有可能出现复发。如果于正常随访的过程中，尤其是患者术后前两年每3个月的随访，出现相应临床表现的患者需要及时就诊。

胆囊癌患者的临床表现较多，各不相同。部分患者基本上无临床表现，只是进行体检时，发现自身伴有胆囊癌。还有一部分患者，一旦出现相应的临床症状，胆囊癌就已经发展至晚期。病情比较轻微的部分患者，有可能就是出现较小的胆囊息肉，而胆囊息肉可能仅为1cm，但具有扁平的基底，血运十分丰富，生长速度较快，此类患者可能伴有胆囊癌，而患者自身并没有发现，仅将之误认为简单的息肉，仅当经过病理学检查，或者在手术过程中才发现，即临床上常说的术中意外发现胆囊癌与术后病理意外发现胆囊癌，而且在临床上，这种情况还比较常见。在我们国家，术前已经发现的此类胆囊癌，基本上均为比较晚的分期，此类患者往往可能出现右上腹疼痛，甚至出现黄疸，以及远处的转移，到这种情况再进行手术，治疗效果较差，患者的五年的生存率极低。胆囊癌甚至被称为癌中之王，患者的1、3、5年生存率均较低。