冯卫华

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。如果病程到慢性骨髓炎，很难彻底根治，患者全身症状虽然消失，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织和死骨病灶，在许多年内可间断出现感染急性发作，休息、抗生素治疗常常有效，根治一般需要彻底的外科清创和无效腔处理联合有效的抗生素治疗。慢性骨髓炎病人往往合并多发疾病、免疫缺陷，治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎有发生恶变风险，但发生率较低，在骨髓炎当中，严重的骨髓炎主要是指慢性骨髓炎，因慢性骨髓炎是个长期消耗性疾病，会导致病人各方面机能下降，在处理慢性骨髓炎中有很多难点，当然随着技术进步，现在也能够有效处理，取得良好效果。

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。如果病程到慢性骨髓炎后，很难彻底根治，患者全身症状虽然消失，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织和死骨病灶，在许多年内可间断出现感染急性发作，休息和抗生素治疗常有效，根治一般需要彻底外科手术清创、无效腔处理，联合有效抗生素治疗。慢性骨髓炎病人往往合并多发疾病、免疫缺陷，治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估，慢性骨髓炎有发生恶变风险，但发生率较低。

骨髓炎分为急性、亚急性和慢性骨髓炎，症状根据证型不同而不同，具体如下： 1、急性与血源性骨髓炎居多，其症状表现为典型恶寒、发热、呕吐，呈败血样发作等全身症状。体温可高达39℃-40℃，局部剧烈持续性疼痛、皮肤发热发红，自然病程持续3-4周，脓肿穿破后疼痛立即减轻，体温逐渐下降、形成窦道，病变转为慢性阶段； 2、原发性亚急性骨髓炎起病隐匿，局部症状轻微，多无发热等全身症状，局部轻微疼痛和不适，有时可见软组织轻度肿胀，但无皮温增高和浅静脉扩张。继发性亚急性骨髓炎是急性期经过治疗病情好转，症状减轻但没有痊愈，局部肿胀压痛，若有窦道经久不愈； 3、慢性骨髓炎症状非急性发作，局部症状多而全身症状少，急性期表现为全身疼痛、恶寒、发热，局部红肿、压痛、流脓，相对静止期反复发作时好时坏，多年窦道，如20-40年的窦道要警惕恶变可能。

慢性骨髓炎的治疗需要多层面的手段，除了抗生素抑制、外科手术清创和重建外，还应考虑到患者的伴随疾病，并进行恰当的处理，如优化糖尿病患者的血糖、戒烟和对于肝肾功能不全的治疗。慢性骨髓炎如不手术难以治愈，抗生素很少能彻底治疗各种原因引起的感染。慢性骨髓炎的根治一般需要彻底的外科手术清创和无效腔处理，联合有效的抗生素治疗，局部手术清创联合抗生素治疗，并辅助营养支持治疗，可减轻患者的痛苦和限制窦道的分泌。治疗方法的选择必须根据患者的具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎治疗过程中需要进行多次手术，因为可能会造成骨头缺损、皮肤缺损。此时往往需要使用显微外科手段干预，如骨瓣移植、骨皮瓣移植。

急性血源性骨髓炎的典型症状为恶寒、发热、呕吐、呈败血症样发作等全身症状，体温高达39℃-40℃，局部出现持续性的剧烈疼痛，皮肤发热发红，自然病程可持续3-4周，脓肿穿破后疼痛立即减轻，体温逐渐下降形成窦道，病变转为慢性阶段。原发性亚急性骨髓炎起病隐匿，局部症状轻微，多无发热等全身症状，局部可出现轻微疼痛和不适，有时可见软组织轻 度肿胀，但无皮温增高和浅静脉扩张。继发性亚急性骨髓炎是急性期骨髓炎经过治疗病情好转后的阶段，症状减轻但未痊愈，局部肿胀、压痛，若有窦道经久不愈，慢性骨髓炎症状非急性发作，局部症状多而全身症状少。急性期表现为全身疼痛、寒战、发热、局部红肿、压痛、流脓，相对静止期反复发作，时好时坏，20年甚至40年等多年的窦道要警惕恶变的可能。

骨髓炎往往需要多次手术或彻底清创，因其经常造成较大的无效腔以及复杂的骨和软组织重建骨的不稳定性，需要抗生素骨水泥、开放植骨术、可降解的抗生素缓释系统、闭合负压引流术等技术进行治疗。在重建过程中，还需要与精于组织覆盖手术的医师合作，这类手术包括皮肤移植、肌肉和肌皮瓣移植，有时还需要应用游离皮瓣移植技术。骨髓炎残余期感染的症状及体征包括窦道流脓完全消失、骨质硬化、骨质的血供和强度已正常、邻近组织均出现瘢痕化。如果有窦道存在，皮肤与骨质可粘连在一起，这种组织受伤常导致皮肤破溃，并能引起感染复发，有时难以区分骨髓炎残余期与慢性缓解期。骨髓炎残余期的治疗包括下肢不等长、成角畸形及关节畸形，必要时松解挛缩瘢痕，并用肌皮瓣代替粘连瘢痕组织。

急性血源性骨髓炎起病后14天内，骨骼X线片往往无异常，但可显示有软组织肿胀及深层肌肉层次模糊不清的征象。骨骼最早的X线变化是骨髓内渗出物引起的骨髓模糊，可出现在发病后10天左右，继之X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏，其后局部充血和坏死，引起骨小梁吸收。随病变发展，骨皮质可见新生骨生成，多数患者此时才可通过X片诊断为骨髓炎。X片典型征象为局部充血和坏死，引起骨小梁吸收，在干骺端出现局限性骨质破坏区。此后该处骨膜被掀起，显示与骨干平行的层状新骨，随后骨松质破坏增加，呈现虫蚀样散在性破坏征象。其范围逐渐向骨髓腔和骨干方向扩展，使骨皮质内外侧面均呈现虫蚀样影像，若有死骨则高于周围骨密度。

多指畸形手术前注意事项有以下几点： 1、术前进行全面体检，需身体条件好，血色素10g以上才可手术，上呼吸道感染，皮肤感染如疖、痈等，心肺功能不全，肝肾功能不全者不能手术，待治疗恢复正常后再进行手术； 2、术前患肢与正常手指的正侧位X片的对比； 3、术前多指的外观照，患者的正侧位照片，包括手掌，最好有对侧手掌放在一起的对比照片。照片中显示最好有对指、对掌活动的照片； 4、术前患手清洁； 5、术前医患双方共同决定手术方案，有些多指的治疗方案有选择性，不同的手术方法优缺点不同，难度风险预后也不同。术前主刀医生需与患儿家长充分沟通，根据患儿畸形特点、家长的意愿与侧重点选择适当的治疗方式。

慢性骨髓炎手术指征主要以下几点： 1、病灶周围软组织纤维瘢痕化、骨骼受侵蚀造成缺血坏死、骨质反复炎性增生、骨质硬化、髓腔封闭、脓液积聚和死腔形成等，机体免疫力和药物难以达到病灶的局部，为细菌潜伏和繁殖提供条件； 2、慢性窦道形成并长期存在，而且窦道长期存在，炎症反复刺激导致窦道周围皮肤产生癌变； 3、耐药菌株产生、混合感染等，难以筛选出有效抗菌药物，慢性骨髓炎病人往往在做细菌培养时，骨内细菌和窦道细菌不一致，所以在术中取样，不光在术前要取样，术中取样时还要做到术中多处取样，来达到选择敏感抗生素的目的。 基于以上原因，慢性骨髓炎治疗注定是以手术治疗和药物治疗相结合原则，如炎症急性发作时脓液引流不畅，导致全身中毒反应，急性炎症已控制，包壳骨形成后有室腔或者窦道，都建议手术治疗。

彻底清创是慢性骨髓炎治疗关键。现在骨大段切除术是根治骨髓炎理念，越来越被关注。术中形成的大段骨缺损可采用骨搬移术治疗。应用该技术治疗骨髓炎是治疗技术的一次革命，部分医院采用伊里扎洛夫环形外固定架，通过骨搬移治疗慢性骨髓炎大段骨缺损，取得良好疗效。其适应症是局部炎症感染蔓延骨干，大段骨被脓液侵蚀、浸泡出现缺血坏死，彻底清创不容易，感染不容易控制，大段病骨切除与彻底清创同时进行，在彻底清创基础上接着将感染骨干整段去除，慢性骨髓炎可以得到根治。