冯卫华

神经卡压综合征是指周围神经在其行径中经过某些骨纤维隧道或跨越腱膜穿过筋膜处时，活动空间受到明显限制。当隧道、筋膜、腱膜由于各种原因狭窄、肥厚、粘连等，使经过该处的神经受压，长此下去可使神经功能包括传导功能障碍，严重者可变成永久性神经功能障碍，临床称为神经卡压综合征。临床中最常见的是腕管综合征、肘管综合征、尺管综合征。腕管综合征多见于50-60岁女性，与病人工作性质有关。肘管综合征、尺管综合征是一个概念，多见于男性农民、体力劳动者，往往出现的是手指发麻，过一段时间患者觉得没问题，后来发现肌肉萎缩，功能也随之产生障碍，这时才去就诊，所以大家认识到这个疾病，遇到手指发麻时要尽早去就医，以防引起功能损害。

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。如果病程到慢性骨髓炎，很难彻底根治，患者全身症状虽然消失，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织和死骨病灶，在许多年内可间断出现感染急性发作，休息、抗生素治疗常常有效，根治一般需要彻底的外科清创和无效腔处理联合有效的抗生素治疗。慢性骨髓炎病人往往合并多发疾病、免疫缺陷，治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎有发生恶变风险，但发生率较低，在骨髓炎当中，严重的骨髓炎主要是指慢性骨髓炎，因慢性骨髓炎是个长期消耗性疾病，会导致病人各方面机能下降，在处理慢性骨髓炎中有很多难点，当然随着技术进步，现在也能够有效处理，取得良好效果。

急性血源性骨髓炎常见于幼儿、少年及青春早期，10岁以下患者占80%，男女患儿之比约4:1，男孩较多，多发生于长骨干骺端，胫骨、肱骨、股骨发病率最高，其次为桡骨及髂骨，最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。临床表现以高热、局部肿胀、剧痛为特征，早期因并发脓毒血症、败血症而危及生命，晚期可因化脓感染而破坏骨及其它组织造成残疾。本病发生与生活条件和卫生状况息息相关，病程可持续3-4周，如果窦道形成脓出，患者高热会消失，全身症状减轻。

慢性骨髓炎的治疗需要多层面的手段，除了抗生素抑制、外科手术清创和重建外，还应考虑到患者的伴随疾病，并进行恰当的处理，如优化糖尿病患者的血糖、戒烟和对于肝肾功能不全的治疗。慢性骨髓炎如不手术难以治愈，抗生素很少能彻底治疗各种原因引起的感染。慢性骨髓炎的根治一般需要彻底的外科手术清创和无效腔处理，联合有效的抗生素治疗，局部手术清创联合抗生素治疗，并辅助营养支持治疗，可减轻患者的痛苦和限制窦道的分泌。治疗方法的选择必须根据患者的具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎治疗过程中需要进行多次手术，因为可能会造成骨头缺损、皮肤缺损。此时往往需要使用显微外科手段干预，如骨瓣移植、骨皮瓣移植。

慢性骨髓炎骨大段切除术根治骨髓炎的理念越来越被关注，其所形成的大段骨缺损可采用骨搬移术治疗。应用该技术治疗骨髓炎是治疗技术上的一次革命。我院采用伊利扎诺夫环形外固定架，通过骨搬移治疗慢性骨髓炎大段骨缺损，其适应症是局部炎症感染蔓延骨干，大段骨被脓液侵蚀、浸泡，出现缺血性坏死，不易彻底清创，感染不易控制。大段病骨切除与彻底清创需同时进行，在彻底清创的基础上，将感染骨干整段去除，骨髓炎即可根治。伊利扎洛夫技术近年来受到国内各大医院的关注，在我院使用约1千例，取得了良好的效果。

急性血源性骨髓炎起病后14天内，骨骼X线片往往无异常，但可显示有软组织肿胀及深层肌肉层次模糊不清的征象。骨骼最早的X线变化是骨髓内渗出物引起的骨髓模糊，可出现在发病后10天左右，继之X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏，其后局部充血和坏死，引起骨小梁吸收。随病变发展，骨皮质可见新生骨生成，多数患者此时才可通过X片诊断为骨髓炎。X片典型征象为局部充血和坏死，引起骨小梁吸收，在干骺端出现局限性骨质破坏区。此后该处骨膜被掀起，显示与骨干平行的层状新骨，随后骨松质破坏增加，呈现虫蚀样散在性破坏征象。其范围逐渐向骨髓腔和骨干方向扩展，使骨皮质内外侧面均呈现虫蚀样影像，若有死骨则高于周围骨密度。

桡神经感觉支又称为桡神经浅支，主要管感觉。桡神经感觉支在前臂位置表浅，容易受到外部压迫，比如手表表带过紧或者手铐过紧，都可以导致桡神经浅支压迫产生相应症状，需要用力旋前、旋后或腕尺偏屈曲的重复性工作，比如使用螺丝刀、长时间用笔或打字是本病易患因素之一。前臂旋前时，肱桡肌和桡侧伸腕长肌腱，屈曲运动过程中，桡神经浅支受到牵拉，长此以往引起局部水肿或压迫，造成慢性神经压迫，产生桡神经浅支支配区域感觉障碍，表现以手背、虎口区域麻木为主，功能上不产生任何影响。

腓总神经卡压症顾名思义就是腓总神经受到卡压引起的综合征。腓总神经在腓骨颈骨筋膜管内被卡压引起本病，损伤和体外压迫为常见病因，主要表现为足与小腿外侧痛、麻木、运动障碍、踝背伸及指背伸无力，踝外翻力减弱或消失，小腿外侧及足外侧可有感觉障碍。腓骨颈处可有压痛和Tinel征。最常见的是在手术后，病人比较瘦，肢体外旋导致神经压迫，或者石膏压迫导致神经症状。腓总神经卡压出现症状后如果发现及时，保守治疗效果良好，消除病因，比如解除压迫，口服营养神经药物、电疗、指导功能锻炼后，观察恢复情况，往往取得良好效果，如果没有明显恢复，或者因为包块压迫引起，需要通过手术探查、松解，取得良好效果。

感染性骨不连病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止，如髓腔封闭、炎症吸收、伴有急性炎症，或者感染控制后仍发生骨不连，并发感染一般均存在窦道或者皮缺损、骨外露、骨折不愈合、有异常活动或肢体短缩畸形、肢体功能障碍。感染性骨不连，顾名思义骨不连、骨折不愈合，即肢体无法发挥其正常功能，骨干部位、关节部位不能起到骨骼的支撑作用，造成严重的肢体功能障碍，加上并发感染，对骨愈合相当于雪上加霜，使感染性骨不连的治疗非常棘手。感染性骨不连因为病程长，多次手术往往会造成皮肤缺损、骨头缺损，从而导致肢体短缩、肢体畸形。在治疗过程中还需要使用显微外科技术、外固定矫形技术治疗该疾病。

一旦术后发生感染，则有延迟愈合和骨不连的可能。慢性骨髓炎的危害不仅会延长治疗时间，还会对患者的日常生活、社会复归造成重大的影响，因此发生骨折手术后的急性感染，最重要的是早期诊断，尽早进行适当治疗。及时治疗骨折术后感染，不会发生骨坏死，但若不经适当治疗，复发率依然很高。原则上必须进行手术，不手术仅依靠抗生素，无法控制感染，会发展为慢性骨髓炎。一旦完全进入慢性化，可成为难治性骨髓炎，反复再发，复发的危险性高，非手术治疗困难。因此最好在没有进入慢性化之前，早期进行有效治疗。骨折等外伤性骨髓炎发生骨缺损，在有异常性呈现时可表现为假关节，需要进一步治疗。感染性骨不连的治疗，越早预后越好。