周大亮

讲解医师：周大亮  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
冠心病的类型分别是：\n1、隐匿性或者可以称为无症状型冠心病，此种类型大多不会引起重视，并不是因为冠状动脉没有病变，而是冠脉有病变，甚至是已经导致心肌梗死，但是患者并没有症状，大多会错过最佳治疗时机；\n2、心绞痛，不同于第一种类型，此类型患者可以感受到明显不适感，心前区、胸骨后会有明显的压榨、憋闷、疼痛感，而且疼痛会伴有放射性疼痛，有时先以放射性部位出现疼痛为首发症状；\n3、心肌梗死型，此种类型是心绞痛进一步加重，冠脉堵塞范围较大，给心脏供血明显不足，造成心肌梗死，此时胸骨后疼痛不会缓解，需要及时手术或者药物干预治疗；\n4、缺血性心肌病；\n5、猝死，严重的冠心病会造成心源性猝死。

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就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
心肌梗死主要是由于冠状动脉发生了动脉粥样硬化，造成了管腔的狭窄，在这个基础之上，如果动脉粥样硬化的斑块发生了破裂、出血等继发改变，并形成了血栓完全堵塞血管，就可以造成心肌供血完全中断，出现心肌梗死，造成冠状动脉粥样硬化的原因主要有两个：　　第一、基础的疾病没有控制好，特别是高血压、高血脂和糖尿病的病人没有控制好血压、血脂和血糖，就能持续的对血管造成伤害，最终形成动脉粥样硬化。　　第二、不良的生活习惯，特别是熬夜、平时吃油、盐比较多，缺乏锻炼、吸烟、饮酒、肥胖的病人也不注意控制饮食，都有利于加重动脉硬化，促进动脉硬化的发生和发展。

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就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
高血压、冠心病都可以引起心脏功能受损，引起左心衰。左心衰典型的临床表现，主要是感觉到不同程度的胸闷、呼吸困难，劳累、活动后症状加重，休息后稍有缓解。当心衰严重到一定程度时，即使不活动也会感觉到呼吸困难，平躺下来时呼吸困难明显加重，必须要取高的枕头睡觉，半卧或者端坐位，会经常在夜间因为突然胸闷、呼吸困难而惊醒，被迫坐起来。当病人出现急性左心衰、肺水肿时，还常有咳嗽，咳白色或粉红色且带有泡沫状痰，严重的会出现大量咯血，伴有口唇发紫、大汗淋漓、全身乏力，头晕、心慌以及小便量减少等。

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左心衰竭和右心衰竭的区别还是很大的：1、左心衰竭主要是把血液淤积在肺里，导致全身各脏器供血不足，容易表现为不同程度的呼吸困难，如劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难到端坐呼吸甚至肺水肿。右心衰竭主要把血液淤滞在全身各处，同时向肺动脉供血不足。主要表现为头晕、心慌、尿少、全身乏力等脏器缺血的表现。2、左心衰竭容易表现为各种淤血的表现，比如颈静脉怒张、胸水、腹水、下肢水肿以及肝脏淤血引起的肝肿大等。消化道淤血可以出现恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等症状。右心衰竭可以表现为进入肺动脉的血量也少，导致参与肺的气体交换的血量减少，机体缺氧也可以表现为呼吸困难。

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对于无严重肺动脉高压的房间隔缺损，一般选择手术治疗，手术方法分为心导管介入治疗和心内直视下手术，前者手术方法主要是将导管插入股动脉，并使用成像技术将其引导至心脏，通过导管将网状贴片或插入到位以关闭缺损，心脏组织会围绕网状物生长，永久地密封缺损。当大的房间隔缺损无法通过心导管修复需要心脏直视手术，这种类型的手术在全身麻醉下完成，需要使用心肺机，通过胸部切口，外科医生使用补片关闭洞，对于原发性静脉窦和冠状窦类型的房间隔缺损，这种方法是首选治疗方法，并且这些类型的心房缺损只能通过心内直视手术进行修复。

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45天的婴儿发现房间隔缺损，属于先天性心脏病。如果房间隔缺损较小不超过4mm，有可能随着年龄的增长而自行愈合。大多数患儿在一岁以内愈合，如果超过一岁还没有愈合，就有可能不会自愈了。对于房间隔缺损超过5mm的患儿，往往不能自愈需要及时治疗。根据缺损的具体位置，缺损大小以及根据房间隔缺损的分型，来采取不同的治疗方法，比如手术治疗或者介入治疗。但目前没有针对房间隔缺损的药物治疗，只是在房间隔缺损继发心功能不全，或心律失常等情况后，而使用相应的药物治疗如使用利尿剂、扩血管药物、强心药物、抗心律失常药物等。如果继发肺部感染，就需要对症应用抗生素治疗。

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房间隔缺损手术，需要花费的时间，依据所选择的术式而不同，临床治疗中所应用的手术方法，主要分为微创手术和常规外科手术两种。微创手术主要是通过穿刺将伞置入在房间隔缺损处，通过在缺损部位两侧释放，从而卡在局部，起到堵塞缺损部位的作用，防止血流从一侧心房流入到另一侧心房，防止心脏出现重构，避免进一步引起心衰等症状。房间隔缺损超过0.5cm，都应该采取手术方式解决，所需时间30分钟左右，个体情况不同有所差异，微创手术对于病变要求较高，病变难以解决，需要外科开胸手术。在此过程中要进行人工循环，同时心脏停跳，对于手术技术要求较高，对于设备要求也较高，所需时间较长，可以达到数小时，根据术者的技术以及疾病情况相差较大。

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心肌病是不同病因引起的心肌病变，常见的有扩张型心肌病、限制型心肌病、肥厚型心肌病，确诊心肌病有赖于临床检查如胸片、心脏彩超、心电图、心脏磁共振、心内膜心肌活检等。扩张型心肌病临床诊断要除外各种继发性以及获得性疾病，仔细询问家族史对诊断是很重要，家庭成员基因筛查有助于临床确诊。对于心脏彩超提示舒张期室间隔厚度达到15mm，结合病史、体格检查和阳性的家族史，有助于临床确诊肥厚型心肌病。限制性心肌病根据运动耐力下降、有水肿以及右心衰且心电图呈肢体导联低电压，心脏彩超提示双方增大，左心室不扩大但充盈受限以及心肌淀粉样变，结合放射、放疗史等可以临床确诊。

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婴儿心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病，由于心肌本身细胞的病变导致的疾病，对于婴儿出现心肌病大多数是先天性的。先天性的治疗到目前为止没有太好的治疗方法治愈，特别是扩张型心肌病患儿的心肌壁很薄，心肌扩张的很明显，心肌收缩无力从而心肌功能下降，只有通过地高辛、米力农、新活素等药物治疗改变患儿现有心肌功能。对于患有轻度或中度肥厚型心肌病的婴儿，可以先给予药物保守治疗， 等婴儿年龄到2-4岁病情稳定后，请专业的心脏外科医生给予患儿行心脏介入手术治疗或开胸手术治疗，从而达到治愈的目的。关于婴儿心肌病是否能治好，需要根据患儿疾病的具体类型和严重程度，因人施治，不能一概而论。

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冠状动脉是为心脏供血的主要血管，冠状动脉粥样硬化出现斑块会使冠状动脉管腔狭窄、心脏供血不足、心绞痛的症状。改善心脏缺血的药物主要是冠状动脉扩张剂，如丹参滴丸等中成药，可以扩张冠脉，增加冠脉血流量，活血化瘀，抗血小板聚集，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。硝酸甘油可以扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心肌供血，还可以扩张静脉，使心脏回心血量减少，减轻心脏前负荷，改善心肌缺血。单硝酸异山梨酯缓释片等硝酸酯类的药物，通过扩张冠状动脉来改善心肌缺血，还用来预防冠心病，不建议自行用药，心肌缺血也应该通过组织结合医学手段明确。