迟骋

心脏骤停早期诊断的最佳指标是患者的意识，如果突发意识丧失、自主呼吸停止，医务工作者检查患者大动脉搏动消失，脉搏未触及，可以诊断心脏骤停，这时应该立即进行心肺复苏。心肺复苏包括人工循环、开放气道和人工呼吸等几个步骤，分别使用字母C、A、B代表。如果出现心脏骤疼，根据不同时间，如10秒、60秒、2-4分钟以及4分钟的表现可能有所不同，具体如下：1、10秒钟：出现意识丧失、肢体抽搐，意识丧失是心脏骤停早期的临床表现，可以将其作为最佳的诊断标准；2、60秒：患者可能会出现呼吸停止、瞳孔散大；3、2-4分钟：大脑储备糖原和葡萄糖即将耗竭；4、超过4分钟：可能会造成不可逆损害。临床上强调黄金4分钟的概念，要在心脏骤停4分钟之内开始心肺复苏，否则即使患者呼吸、心跳恢复，也会造成不可逆的大脑功能损害，可能成为植物人或出现严重的脑功能障碍。心肺复苏有效标志之一是患者神志恢复，还包括自主心率恢复、自主呼吸恢复、瞳孔由散大缩小，还可以出现面色由苍白、死灰色，逐渐变得红润，都是心肺复苏成功的标准。

感染性休克最常见的病原菌是革兰氏阴性菌，如不动杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等，其他的如痢疾杆菌也可以引起感染性休克。此外肺炎球菌、粪球菌等革兰氏阳性菌，也可以引起感染性休克。还有部分病毒感染，以及支原体、衣原体感染也可以引起感染性休克。感染性休克主要是由于病原微生物及其毒素，通过抗原抗体复合物途径，激活人体内的交感-肾上腺髓质系统、补体系统等，使其分泌大量的儿茶酚胺，从而引起微循环的障碍、重要脏器的灌注不足以及再灌注损伤，而发生一系列的临床综合征。感染性休克的抢救，首先是液体的复苏，因为感染性休克早期的主要表现为重要脏器的低灌注状态。因此早期液体复苏的目标是在感染性休克6h内，使患者的尿量≥0.5mL/kg/h。其次要求平均动脉压≥65mmHg，中心静脉压维持在8-12mmHg，中心静脉一般是上腔静脉的血氧饱和度≥70%。在给予患者液体复苏的同时，还要予以积极的抗感染治疗，可以根据病原微生物的药敏试验，选择敏感性高的抗生素进行治疗。

休克病人脉搏特点是脉搏细速，触诊时跳动弱且频率快，是休克病人典型的脉搏表现。除脉搏细速外，患者还出现血压下降、皮肤湿冷、尿量减少，甚至发生无尿。严重患者还出现神志淡漠、烦躁、昏睡、昏迷等严重的意识障碍。休克是临床上常见的危急重症，其发病的核心机制是由于有效循环血容量不足，根据其病因不同可分为4种类型：1、低血容量性休克：包括失血性休克和非失血性休克，多因创伤、消化道、呼吸道、泌尿系出血或大量失水、失液导致；2、分布性休克：包括感染重度休克、神经源性休克、过敏性休克；3、心源性休克：常因严重的心力衰竭或心肌梗死引起；4、梗阻性休克：心包积液、肺栓塞等原因导致的休克，则属于梗阻性休克。

反映休克病人危重的指标包括心率、血压、休克指数、尿量、神志、意识状态、凝血功能等，具体如下：1、休克患者出现心率增快、血压下降，一般可用休克指数评估患者严重程度。休克指数是指脉率/收缩压，若休克指数为1，提示患者发生休克。休克指数超过2，提示患者发生严重休克；2、患者尿量出现进行性减少，甚至发生无尿、急性肾功能衰竭，也提示患者发生严重休克；3、若患者存在意识障碍，如出现烦躁、谵妄、嗜睡甚至昏迷，也提示患者出现严重的休克；4、若患者出现凝血功能障碍，特别是发生严重DIC(弥漫性血管内凝血)时，提示患者处于休克晚期或难治休克期，也提示患者病情危重。综上，通过上述症状和指标，可对休克的严重程度进行评估。

休克Ⅰ期的自身输血是指静脉系统，以及肝脾储血库收缩，增加回心血容量，维持血压的现象，称为自身输血。静脉系统相当于人体的容量系统，大概容纳血容量的70%，当休克Ⅰ期时静脉系统的肌性静脉和微静脉收缩，以及肝脾储血库收缩，会将血液压向心脏，增加回心血容量，从而有利于维持血压。在休克Ⅰ期时除会出现自身输血改变外，微循环也发生一系列的临床表现。微循环会出现毛细血管前括约肌、微动脉、后微动脉的收缩，从而使血液不再进入毛细血管网，通过动静脉回路，以及直接通路直接回流，从而增加心脏输出量，维持血压，此现象是由于儿茶酚胺刺激产生，而机体的不同部位对儿茶酚胺的反应不同。皮肤、肾脏血管对儿茶酚胺比较敏感，因此在休克Ⅰ期主要出现肾脏和皮肤血管的收缩，患者会出现皮肤湿冷、尿量减少等临床表现，而冠状动脉、脑动脉对儿茶酚胺的敏感性较弱，在休克Ⅰ期时尚能够维持正常的血流，所以在休克Ⅰ期时患者血压并不出现明显下降，甚至还可能由于代偿因素略高于基础血压。

休克的原因和临床表现具体如下：一、原因：休克按照病因其实可以分为四大类。1、低血容量性休克：包括失血性休克，也包括由肾脏、皮肤或胃肠道疾病导致的液体大量散失，而出现非失血性休克；2、分布性休克：主要有常见的脓毒症性休克、过敏性休克，以及严重疼痛导致的神经源性休克；3、心源性休克：常见于重症心肌炎、心律失常或急性心肌梗死等导致的休克；4、梗阻性休克：常见于肺栓塞、心包填塞等。二、临床表现：1、早期：患者由于体内代偿因素，可能仅表现为烦躁、呼吸增快、心跳增快，血压这时可能略有下降，也可以表现为骤降，还可以出现尿量减少等表现；2、中期：如果休克诱因没有得到纠正，就会进入休克中期，会出现意识模糊、淡漠、血压下降、脉搏细数、四肢湿冷，甚至皮肤花斑；3、晚期：如果还没有得到纠正，就会进入休克晚期，主要表现为弥漫性凝血功能障碍和多脏器功能衰竭，如急性呼吸功能衰竭、急性心力衰竭、急性肾衰竭。因此患者罹患上述疾病的情况下要警惕休克发生，一旦出现了休克早期表现的情况下要及时给患者补液和纠正诱因，避免休克严重不良反应的发生。

抗休克治疗常见治疗措施具体如下：1、一般治疗：将患者摆成休克体位，即下肢抬高15-20°，头部抬高20-30°，同时给予吸氧、心电监测，监测患者尿量、血压、心率、血氧、体温，必要时给予保温、镇静和镇痛治疗；2、液体复苏：即补液，休克共同特点为导致患者有效循环血容量不足，从而引发低血压、心率增快等临床表现。液体复苏目标是使患者平均动脉压维持在65mmHg以上，所选择的液体包括晶体液和胶体液两大类，晶体液包括常用的生理盐水、乳酸林格氏液等，胶体液包括羟乙基淀粉、血浆、白蛋白等。在补液过程中要注意补液的速度和补液量，针对不同的休克病因区别对待，避免由于过多、过快的补液导致患者心力衰竭；3、药物治疗：在给予充分的容量复苏基础上，如果患者仍出现血压偏低，要酌情选用血管活性药物进行治疗，如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等；4、纠正酸中毒：休克发生时患者会出现比较严重的代谢性酸中毒，可以考虑使用碳酸氢钠液体进行纠酸治疗；5、其它治疗：根据引起休克的不同病因给予相应的治疗，从根本中止休克的发生。

温度计打破之后水银外泄，许多患者会担心是否会发生水银中毒，其实不必担心，一个是温度计的水银含量很少，即使打破之后挥发到空气中，也难以达到中毒浓度，所以一般不会引起水银中毒。温度计打破后应尽快将散在的液态金属汞收纳到密闭容器中，同时打开室内门窗通风，一般在24小时之内，空气中的水银含量就会降到安全范围之内，可以正常居住，很少因为一只水银温度计的摔碎而发生水银中毒。水银是日常生产生活中经常用到的液态金属，常温下呈银白色，具有挥发性，人体可以通过呼吸道、皮肤或消化道接触导致中毒。如果吸入较多的含有水银的空气或汞蒸气，会导致一系列的呼吸道刺激症状，如咳嗽、咳痰，痰中带血丝，以及有胸闷、胸痛、呼吸困难，严重者会发生呼吸衰竭而危及生命。经口服用水银导致中毒患者，则会出现口腔、咽喉及胃肠道黏膜的腐蚀现象，表现为口腔、咽喉部，黏膜的灼痛，消化道黏膜腐蚀会出现腹痛、呕吐，以及呕血、黑便等消化道出血的症状。

阿片类药物中毒的解救药物主要如下：1、阿片类受体拮抗剂：特效解毒药为纳洛酮，可以静注、肌内、皮下等给药。此药物可以快速起效并缓解中毒症状，对抗中枢神经系统的抑制，同时有促醒的作用；2、呼吸兴奋剂：可能引起明显的呼吸抑制，酌情给予患者尼可刹米、洛贝林等治疗，同时积极给予患者呼吸支持，保证呼吸功能；3、其他：若为口服中毒者，还应给予患者洗胃、注入活性炭吸附，以及硫酸钠导泻等治疗。阿片类中毒为临床上常见的一类中毒，若发生中毒，将迅速因为呼吸循环衰竭而危及生命，应立刻采取急救措施。应注意规范使用毒麻药，避免药物中毒和过量。阿片类药物包括临床常用的杜冷丁、吗啡、芬太尼等，均可以引起神经系统、中枢神经系统的抑制，以及平滑肌、胃肠道平滑肌的兴奋。患者在镇痛的同时会出现欣快感，反复使用容易发生成瘾，并导致中毒。此类药品中毒，常见的临床表现为昏迷、瞳孔缩小以及呼吸抑制，其中以吗啡中毒最为突出。吗啡中毒的三联征为针尖样瞳孔、呼吸抑制、昏迷，而杜冷丁中毒除出现三联征外，还会出现呼吸困难和非心源性肺水肿，而哌替啶中毒还会出现血压下降和休克的表现。

发生铅中毒后，应该立刻给予患者催吐和洗胃。洗胃可以使用硫酸钠进行灌注，使体内形成硫酸铅而免于铅的吸收，或者是灌服活性炭进行铅的吸附。驱铅治疗的首选药物是依地酸钙钠，如果患者发生中毒性脑病，还要联合使用二巯丙醇进行治疗。患者铅中毒后，如发生剧烈腹部绞痛，可以给予阿托品肌注或使用钙剂进行治疗。钙可以使血液中的铅转移至骨骼内，解除急性中毒的症状。但需要注意如果使用了钙剂，应该在症状缓解后2-3天再开始驱铅治疗。否则如果钙剂和驱铅药物同时使用，会使得转移进入骨骼内的铅，再度释放入血，造成二次中毒。对于腹部绞痛并不明显的患者或中毒轻微患者，可以不使用钙剂，直接进行驱铅治疗。发生铅中毒后，如果是急性口服中毒，患者会出现恶心、呕吐、腹泻、黑便的临床表现。其中，呕吐物呈特征性的白色奶块状，而大便发黑是由于含有硫化铅。腹部绞痛通常是铅中毒后的首发症状，程度较重、阵发性发作。通常在中毒数日后，患者还出现严重贫血，部分会出现铅中毒，导致肾功能衰竭、肝功能衰竭等。