范振兴

心包炎有不同的严重程度，多数心包炎比较轻微，比较缓慢，不会有生命危险。极少数的心包炎，可能有基础疾病，就是爆发性的心肌炎。还有心包渗出比较快速，比较大量时，会出现心包填塞，血流动学的改变，这时有生命危险。要根据心包炎的病因和急性期的进展速度，严重程度不一样，比较常见的是病毒感染引起的心肌心包炎。病毒性的心肌心包炎，像感冒一样，多数有自限性，经过简单的对症治疗，1-2周可以完全恢复，而且不留后遗症。但是极少数可能会出现病毒性肺炎，如果病毒性心肌心包炎，进展急骤，甚至表现爆发性的心肌炎，有生命危险。如结核或者其他的细菌感染，常常是亚急性的过程，心包渗出速度比较慢，也不会有急迫的生命危险。如肿瘤、放射等，引起的心包炎，同样是亚急性缓慢的过程，早期发现，经过积极治疗，不会有生命危险。

心包炎是否需要手术要根据心包炎的严重程度以及对药物治疗的反应来判断，具体分析如下：1、急性心包炎：大部分患者不需要做手术，只要针对病因和针对心包积液进行治疗，最多可能会需要做心包穿刺引流术，针对的是大量心包积液或者是化脓、感染性的心包积液。首先要做化验，明确病原体、病因，其次解除对心脏的压迫，避免长期分隔、粘连，引起慢性的心包改变；2、慢性心包炎：尤其是缩窄性心包炎，部分患者需要做手术。缩窄性心包炎无论是结核或者其他原因，心包的病变反复迁延，最后导致心包增厚、纤维化、挛缩、钙化，使心脏的收缩、舒张受到抑制，静脉血不能流回心脏，心脏血液想排出去，又没有足够的容量，会出现下肢水肿、胃肠道淤血、腹腔积液、胸腔积液和低血压。如果症状比较重，而且药物治疗效果不好，要考虑让患者进行开胸的心包膜剥离术或者开窗引流手术。

心包炎在治疗过程中，常见注意的事项有以下几种：1、病因方面：需区分感染性和非感染性，感染性要确定病原体是哪种类型，判断是病毒、结核还是化脓性细菌，才能选择有针对性治疗。结缔组织病是抗炎治疗，少数患者会有肿瘤或者放射治疗；2、支持治疗方面：注意热量、容量、电解质管理，如果是明显心包填塞患者，入量会受到限制，不能给予过量饮食，喝太多水心力衰竭反而会加重。没有明显的心包填塞，血压也没有问题，但患者出汗多，可以适当增加水分。营养支持包括饮食，应该是低盐、好消化、清淡、高维生素、足够的热量等；3、护理方面：如少数急性心包炎患者出现明显的血流动力学改变，低血压患者突然坐起来、突然下床走路时，会有摔倒的可能性，要注意血压偏低的患者，在变换体位、下床活动时，把动作放慢，尽量有人在旁帮助扶持。

心包炎做手术有危险，心包炎类型及手术风险常见以下几种：1、慢性缩窄性心包炎：需要做开胸，心包的开窗或者心包剥离手术，会存在危险，因为手术需要全麻、气管插管等，开胸经过胸腔纵隔进到心包腔里，会出现麻醉意外、过敏反应等，包括出血的可能性。总体来说手术的危险可以控制，虽然是开胸，但心跳并不停止，而且手术也不需要进到心腔内，只是在心脏搏动时，把心脏表面的增厚、挛缩、钙化的心包剥离或者开窗，不需要用到体外循环；2、心包炎：需要穿刺引流术，比如要打麻醉，穿刺针穿到肺、胸腔或者心包、心腔里，同样存在危险，但几率比较低，因为穿刺前会经过超声定位，把整个路途、心包积液量的厚度、深度等做精确的测量和标记后，穿刺引流术的风险会变得较小。

纤维蛋白性心包炎又称为纤维素性心包炎，原因可以是感染性原因，比如结核或者其他化脓性感染，也可以是非感染性原因，比如急性心肌梗死后坏死组织产生的炎症反应以及放射治疗、自身免疫疾病累及心包而出现的炎症反应，其主要的症状如下：1、发热：如果是感染性炎症，发热幅度较高。如果是非感染性炎症，患者体温升高幅度不高，比如在38℃以下；2、胸痛：与其他液性渗出性心包炎相比，纤维素性心包炎的胸痛比较突出，可以是持续性疼痛，与呼吸、体位、心跳相关，不断加重的胸痛。出现胸痛的原因主要是在心包表面渗出纤维蛋白样物质，两层心包间变得不光滑，互相摩擦产生疼痛；3、其他症状：纤维素性心包炎可以随着时间而变化，出现心包积液量增加，可能会引血压下降、呼吸困难等，主要是由于心包渗出后液体量增加出现压迫，带来更复杂的症状。

亚急性心包炎涉及以下方面：一、心包炎：可以是感染性或者非感染性，具体分析如下：1、感染性心包炎：常见结核性心包炎，持续时间比较长，起病比较慢。化脓性感染引起的心包炎发病比较快，是急性过程。所以如果是感染性亚急性心包炎，结核型心包炎的可能性高于化脓性心包炎；2、非感染性心包炎：比如肿瘤、风湿免疫性疾病所引起的心包炎起病相对隐匿，容易被诊断为累及到心包的亚急性心包炎。二、亚急性病变：发病过程在2周内是急性病变，2-8周是亚急性病变，而病程超过8周是慢性病变。所以如果临床上诊断为亚急性心包炎，可能性最大的原因是结核性感染性心包炎，其次是肿瘤或者结缔组织病引起的亚急性心包炎。

心包炎手术单从心包剥离、开窗手术方面来讲，成功率相对较高。手术难度相对于冠状动脉搭桥、心脏瓣膜置换等较低，通常在心脏表面进行手术，不需要心脏停搏以及体外循环即可完成手术。心包炎手术需要将心包切除，解除对心脏的压迫与限制，但心脏或机体受到影响的器官功能能否恢复，与手术时机的选择有关。一旦确诊缩窄性心包炎应该尽早进行手术治疗，如果早期未干预，随着病程进展心脏本身结构也会逐渐发生变化，如心肌细胞功能、数量下降，即使解除心包对其包裹、束缚，仍不能很好恢复。长期心包限制会导致静脉回流障碍，从而出现胃肠道淤血与肝淤血。长期肝淤血会导致淤血性肝硬化，此时即使解除淤血，肝功能也难以完全恢复，会遗留肝硬化的表现，如长期消化不良、低蛋白血症、凝血功能障碍、腹腔积液等，会影响手术效果。

缩窄性心包炎如果经过恰当治疗，可以长期得到缓解或达到治愈的程度。缩窄性心包炎常见类型为结核性心包炎，结核包括急性、慢性，反复对心包造成损害，导致心包出现增厚、粘连，甚至像铠甲一样将心脏包裹在内，通常会对心脏舒张、收缩产生较大影响，心脏活动受到限制，从而出现静脉回心血量受到障碍。部分患者可表现为消化不良、肝脾肿大，以及下肢、腰骶部水肿等。缩窄性心包炎早期主要治疗为去除结核或其他感染灶，而缩窄性心包炎阶段，主要为外科干预，以及药物治疗。外科干预主要将心脏外层的心包剥离，即将缩窄、挛缩、增厚的心包膜剥离，从而解除对心脏的限制，让心脏功能得到恢复。

缩窄性心包炎的临床特征，通常有以下几个方面：1、常见于结核病人：如肺结核，部分病人可能患有结核性心包炎，但并没有出现心功能不全的表现；2、进展比较缓慢：通常缩窄性心包炎症状出现比较慢，通常心包增厚、挛缩、纤维化后逐渐变得像铠甲一样，将心脏包裹在内，从而影响心脏收缩和舒张；3、引起心功能下降：比如体力活动受到限制，活动耐量下降，出现疲劳、无力，以及精神状态下降等，在活动过程中病人容易出现胸闷、气短等心慌表现；4、其他系统的症状：比如消化不良，通常由于静脉血回心受到限制，包括消化系统的静脉血回心受到限制，容易出现胃肠道黏膜淤血，从而出现消化不良的表现。如果给病人做体格检查，发现血压比较低、心率偏快，以及头颈部静脉比较明显，肝、脾肿大，容易触及到腹部脾、肝等表现，严重时可能会出现下肢、腰骶部等低垂部位水肿。

缩窄性心包炎手术大小可以通过与其他心脏手术进行比较，从而判断。缩窄性心包炎手术通常为开胸，或从肋间隙进到心包腔进行手术，但与冠状动脉搭桥或心脏瓣膜置换手术相比，总体创伤小、恢复快、风险更小，通常不需要长时间恢复，术中可能不需要体外循环、阻断大动脉血流等。如果与冠状动脉搭桥、心脏瓣膜置换相比，心包手术较小。缩窄性心包炎手术的主要术式，通常为心包打开后将包裹在心脏表面增厚、挛缩、纤维化，甚至钙化的心包进行剥离，也称为开窗手术。从而去掉增厚、硬化的心包，减轻对心脏收缩、舒张的限制作用，解除对心脏的压迫，使心脏的主要功能，以及静脉回心血量得到有效缓解或完全恢复。