郭亚平

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
正常人与各种心脏病的患者均可以发生心室早搏。心肌病、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到刺激而发生室性早搏。此外一些药物，像洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁剂中毒，在发生严重的心律失常之前，也会出现室性早搏。电解质的紊乱，主要是低钾、低镁，还有精神不安，过量的烟、酒、咖啡等刺激，也可以诱发室性早搏。如果室性早搏发生＜6次/min的就是偶发的室性早搏，又叫做功能性的早搏或者良性的早搏。偶发的室性早搏，是经过各种的检查，找不到心脏病证据的室性早搏。在临床上非常常见，并且随着年龄的增长会逐渐的增多，对健康不产生影响。没有明显的症状，不必使用药物治疗，如果病人的症状比较明显，治疗应当以消除症状为目的。

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就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
频发的室性早搏，指1分钟内有6次以上的室性早搏，它多在器质性心脏病基础上出现。最常见的心脏疾病是高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂。正常人和各种心脏病的患者，均可发生室性早搏，心肌病、缺氧、缺血、麻醉和手术，均可以使心肌受到机械、电、化学性的刺激而发生室性早搏。此外，洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁剂中毒，发生严重心律失常之前，常有室性早搏的出现。此外，电解质的紊乱，精神的不安，过量的烟、酒、咖啡，都能诱发室性早搏。对于频发的室性早搏，治疗的目的是预防室性心动过速、心室颤动和心性猝死。对于没有心脏病的病人，无症状的孤立室早，不管其形态和频率如何，都不需要药物治疗。对于伴发器质性心脏病的室早，应针对原发病进行治疗。在频发室早发作时，应推50-100mg的利多卡因，对洋地黄中毒引起的频发室性早搏，主要是停药，静脉注射苯妥英钠或静脉滴注氯化钾是有效的。对低钾引起的频发室性早搏，应积极地祛除原因，纠正低钾血症。对于奎尼丁晕厥或锑剂治疗中出现的室性早搏，应立即停用奎尼丁和锑剂。口服的药物可以选用减慢心率β受体阻滞剂、普鲁卡因、胺碘酮等药物。洋地黄类，适用于由心力衰竭而非洋地黄中毒引起的室性早搏。对心肌梗死后或心肌病病人并发的频发室性早搏，应当给予积极的治疗，首选胺碘酮。

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就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
非阵发性窦性心动过速又称特发性窦性心动过速，是一种至今尚无明确定义的临床综合征，是指当活动或者精神紧张时，静息心率过度加快的反应，窦性心律的频率＞100次/分，而无其他导致心动过速的原因，是一种少见的特殊类型的窦性心动过速。非阵发性窦性心动过速的病因：一、只有在窦房结本身存在异常的基础上，才可能有自律性异常的增加，而正常的窦房结不会有自律性功能的紊乱；二、非阵发性窦性心动过速，其实并不是窦性心律，而是非常接近窦房结的心房处的异位房性心动过速，在心电图上所产生的P波的形态与窦性P波的形态非常相似，但是用电生理检查的方法，迄今尚不能将两者区分开。

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缺血性多形性室性心动过速属于QT间期正常型多形性室性心动过速的一种类型。室性心动过速发作时可有心悸、胸闷、头晕，甚至晕厥、阿-斯综合征、猝死等症状。本型的室性心动过速发作非常的不稳定，发作短暂，常可迅速发展为室颤，猝死率比较高，所以必须给予积极的治疗，治疗包括以下五个方面：一、药物治疗，IA类和Ⅲ类抗心律失常药物治疗有效。二、持续的发作，如果血流动力学不稳定的，需要进行同步直流电击负律，而反复发作者，则需要安置植入型的心脏复律除颤器。三、针对病因治疗，需要开通血管的，就要积极地给予开通血管，需要抗缺血药物的，就要积极地给予抗缺血药物的治疗。四、手术治疗，不宜做心内标测指导下的外科手术治疗，但是适合于导管射频消融术。五、起搏治疗，由于其预防发作无效，交感神经刺激、异丙肾上腺素等都可使病情恶化，所以要禁用。补钾和补镁对发作的预防和治疗也是无效的，在发作的时候可以给予起搏治疗。

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加速性室性自主心率又称为缓慢性的室速，它的发生机制与自律性的增加有关，心电图的表现主要是通常连续发生3-10个起源于心室的QRS波，频率在每分钟60-110次。心动过速的开始与终止它是呈渐进性的，跟随于一个实性期前收缩之后，或者当心室的起搏点加速，只超过窦性频率的发生。加速性室性自主心率，它通常发生于心脏病的患者，特别是急性心肌梗死，再灌注期间，心脏手术、心肌病、风湿热或者洋地黄中毒，它发作比较短暂或者呈间歇的，患者一般没有症状，也不影响预后，通常不需要治疗，但是有些情况下还是要考虑治疗的，由于房室分离扰乱了房室收缩的顺序，导致了血流动力学的障碍，或者同时存在另一种更快速的室速等等，这些情况才需要治疗，在大多数情况下，应用阿托品加快窦性的频率或心房起搏，就可以消除加速性心室自主心率。

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房室传导阻滞又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟，或者不能传导至心室。房室阻滞可以发生在房室结，希氏束，以及束支等不同的部位。根据传导组织的严重程度，通常将房室传导阻滞分成三度，第一度叫一度房室传导阻滞，二度叫二度房室传导阻滞。第三度又叫三度房室传导阻滞，即完全性传导阻滞。房室传导阻滞的治疗应针对不同的病因进行治疗。第一度房室阻滞与第二度一型房室阻滞，在心室率不太慢的时候，无需接受治疗。第二度，二型房室传导阻滞和第三度房室传导阻滞，如心室率显著缓慢，出现胸闷、乏力、头晕等症状，或者伴有血流动力学的障碍，甚至有阿斯综合征发作者，应当给予及时的治疗。

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心脏电激动传导的过程中，发生在心房和心室之间的电激动传导异常，可导致心律失常，使心脏不能正常的收缩和泵血，称为房室传导阻滞。发生在儿童的称为小儿房室传导阻滞，房室传导阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。根据阻滞程度的不同可分为一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞和三度房室传导阻滞，三种类型的房室传导阻滞，临床表现、预后和治疗是有所不同的。小儿房室传导阻滞的病因可能为：一、各种原因的心肌炎。二、迷走神经的兴奋，常表现为短暂性的房室传导阻滞。三、药物的不良反应。四、一些器质性的心脏病，常见的小儿发生的先天性心脏病。五、高钾及尿毒症。六、外伤、心脏外科手术或介入手术及导管消融时误伤，或波及房室传导阻滞时，可引起房室传导阻滞。

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扩张型心肌病是心肌疾病的一种类型，发病原因目前不是很明确。常见的原因考虑可能与病毒感染、细胞免疫、家族遗传和特发性等因素有关。扩张型心肌病的主要特征为左、右心室扩大或者双侧心室的扩大，同时伴有心室收缩功能的减退，临床起病比较缓慢，病程比较长，病情呈进行性的加重。临床上可能伴有充血性的身体衰竭，其中以气短、水肿常见。心电图表现为多变的心律失常，比如室性或者房性、室上性的早搏，有些表现为短阵的室速，患者的死亡可发生于疾病的任何阶段。

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扩张型心脏病是排除性的诊断。如果在临床上排除了其它的原因所造成的心脏的扩大、心功能不全，比如高血压性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病、冠心病等等，这些原因所引起的心脏的扩大，心功能不全。而且结合临床患者有心脏的扩大，左心室或者右心室或者双侧心室的扩大或者全心的增大，同时有心衰的临床表现。而超声心电图可以看到心室的扩大，室间隔及左室后壁搏动的减弱；心电图见到房室传导阻滞，右束支传导阻滞，甚至房颤，有左心室的高电压，广泛的ST-T的改变，各导联低电压；X线心脏扩大，以左心扩大为主；同位素的检查显示心肌显影呈弥漫性的稀疏等，结合辅助的检查，就可以诊断扩张型心肌病。

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扩张型心肌病，它是一种原因尚不明确的原发性的心肌疾病，是心肌疾病的一种类型。在临床上多表现为心室的增大或者全心增大，伴或不伴有充血性心力衰竭，以及多变的心律失常。扩张型心肌病的病因有感染、基因及自身免疫和细胞、免疫等因素。过去大多数的扩张型心肌病的病例是散发或者特发的，但是现在发现家族的遗传性至少可以占到40%-60%。一些家系的分析也显示了大多数扩张型心肌病的家族，为常染色体的显性遗传，少数为常染色体的隐性遗传，线粒体和X连锁遗传。另一方面，免疫反应可以增高对疾病的易感性，也可以导致心肌自身的免疫损伤。