赵晓东

子宫破裂常是分娩期或者孕晚期的罕见并发症，子宫破裂时常常会出现下腹痛、阴道出血以及胎心监护明显异常，属于子宫破裂最常出现的症状。子宫破裂非常罕见，常见于瘢痕子宫宫缩，瘢痕子宫一般是指子宫肌瘤剔除术之后或者剖宫产术后，子宫上有瘢痕，如果遇到强烈宫缩，个别女性会在瘢痕处发生破裂。子宫破裂之后会有剧烈下腹痛，有明显阴道出血，尤其会有胎心监护明显改变，其中最稳定、最常出现的变化就是胎心监护明显异常，包括多种情况，无论哪种情况，都要及时终止妊娠，抢救胎儿。子宫破裂有时是隐性破裂，没有出血，也没有腹痛，更需要小心，此时也有胎心监护明显异常。

吃叶酸不会导致胎停，而且吃叶酸对胎儿有保护作用，可以显著降低胎儿畸形的发生，不会导致胎停。现在世界卫生组织WHO推荐女性在孕期补充叶酸，一般建议在孕前1-3个月开始补充，如果意外怀孕，孕前没有补充，也可以在怀孕之后开始吃叶酸，至少补充到孕12周，即孕3个月，也可以整个孕期补充叶酸，甚至有学者建议补充至分娩结束。补充叶酸可以显著降低胎儿出生缺陷或者胎儿畸形的发生，这是基于大样本的随机对照试验研究结果。一组人吃叶酸，另一组人不吃叶酸，最后观察妊娠结局，发现服用叶酸者胎儿畸形发生率显著低于不服用叶酸者，现在建议孕期补充叶酸。

孕12周有胎停的可能，但是概率较低。胎停原因大部分与胚胎自身发育相关，比如胚胎染色体异常，有时也与母亲的特异疾病相关，比如抗磷脂综合征等，需要做出鉴别和处理。12周以后胎停概率＜5%，而孕12周前胎停概率在10%左右，所以孕12周后胎停比较少见。如果出现胎停要适当查找原因，常见原因如下：1、染色体异常：需要检查胚胎染色体，如果是染色体异常要进一步检查父母双方的染色体，以除外父母双方染色体异常。如果确实有相关情况，通常需要在下次妊娠时行三代试管婴儿，挑选合适的胚胎种植，以提高生存率；2、抗磷脂综合征：需要检查母亲的特异抗体，比如抗新磷脂抗体、β2-糖蛋白、狼疮抗凝物等。如果上述抗体阳性，则诊断抗磷脂综合征，抗磷脂综合征会造成胚胎绒毛血栓形成，通常在下次妊娠后需要给予抗凝治疗。

保胎治疗期间，通常症状会逐渐好转，如阴道出血减少、腹痛减弱等，说明保胎有可能成功。否则阴道出血越来越多，甚至可以看见组织物排出，则说明保胎失败。保胎成功的主要因素是通过B超检查，保胎后2周左右需要复查B超，这时可以看见胎心、胎芽，提示保胎暂时成功。保胎成功指标通常在怀孕20周以后，发现胚胎仍然存活、发育较好，表示早孕期间的保胎完全成功。早孕期间有腹痛、流血等先兆流产表现，在排除宫外孕、胚胎停育、宫颈出血等其他干扰因素之后，这时诊断为先兆流产，应给予孕激素类药物，抑制宫缩保胎治疗，90%以上的患者都可以保胎成功，但也有10%左右会保胎失败。

生化妊娠以及先兆流产的区别如下所示：1、生化妊娠：是妊娠结局，属于早期流产，表现为阴道出血、腹痛后阴道出血逐渐增多，如同月经来潮，孕囊会随之排出体外。同时，血、尿HCG开始出现阳性，随阴道出血增多逐渐转为阴性，且B超无法观察到宫内孕囊。通常由于胚胎自身发育不良、胚胎染色体异常所致；2、先兆流产：属于临床表现，但不属于妊娠结局，女性怀孕期间可出现阴道出血、腹痛、孕激素明显降低。此时可以考虑先兆流产可能，并给予保胎治疗，且成功率为90%。10%会失败，其中包括生化妊娠、胚胎停育等情况。

先兆流产女性在饮食上应注意不能吃凉性、辛辣刺激性等食物，过多摄入凉性食物可能会诱发宫缩，增加流产概率，有先兆流产的女性不能吃凉食，尤其不能吃刚从冰箱拿出的凉性食物。也尽量少吃辛辣、刺激性食物，辛辣、刺激性食物会加快局部血流，增加阴道出血，降低保胎疗效。饮食上的注意为属于次要方面，主要应给予科学干预。对于先兆流产女性通常给予孕激素类药物抑制宫缩，从而进行保胎治疗。保胎效果较好，只有一小部分女性可能会出现阴道出血越来越多，腹痛越来越严重，最终导致流产。在保胎前应及时排除宫外孕、胚胎停育等特殊情况，以免延误病情。

葡萄胎的人绒毛膜促性腺激素(HCG)值，可以从几千到几万，甚至十几万不等。葡萄胎的诊断并不是依靠HCG值，并不是HCG值过高或十几万以后，则一定是葡萄胎，有时正常妊娠的HCG值也会很高。葡萄胎的诊断，是依靠B超联合刮宫结果，宫腔刮出物送病理学检测，才可以确诊是否发生葡萄胎。葡萄胎属于异常妊娠，通常临床表现为不规则阴道出血，检查B超发现宫腔内存在杂乱无章的混合回声，而不是规整的孕囊。检查血HCG时常比较高，但不是确诊的条件，无论血HCG高或低，对于临床表现和B超表现，均需行刮宫检查，即宫腔刮出送病理学检测才可以明确诊断。有时进行病理学检查便可以明确诊断为葡萄胎，通过清宫治疗，葡萄胎常可以被治愈。但患者清宫后需密切随访HCG变化，HCG逐渐降低至正常则表示治愈。但有时随访过程中，患者的HCG会出现平抬甚至升高，即持续性滋养细胞疾病的表现，原因包括绒癌和侵蚀性葡萄胎，此时便需进一步给予化疗。

女性绝经之后不会再有排卵。绝经是卵巢功能消退的表现，卵巢功能消退意味没有排卵，没有周期性雌孕激素变化，也没有周期性子宫内膜变化，便不会再来月经，不会有排卵。女性自然生理过程在50岁左右绝经，据文献报道，我国女性中位绝经年龄大概为51岁。女性在绝经之前，卵巢功能已经开始下降，开始并非每个月都有排卵，常常偶尔会排卵，一般表现为月经紊乱，几个月来1次月经，绝经意味完全没有排卵，没有雌、孕激素周期性变化。月经来潮是因为有排卵，由雌、孕激素的周期性变化引起，一般女性在生育年龄，月经周期在4周左右，中间为排卵期，前2周为增殖期或者卵泡期，排卵之后2周，为黄体期或者分泌期，之后会出现月经来潮。

做了无痛人流之后要定期随诊观察，人流后2周，一定要常规复查B超，以排除宫腔残留。如果有宫腔残留，一定要及时清宫，如果没有复查B超，没有及时发现残留以及清宫，残留物就会继发感染，破坏输卵管黏膜，造成输卵管阻塞，引起人流后的继发不孕，一般即使有残留，只要及时清宫，就不会对以后生育造成过大影响。人流之后要注意阴道出血情况，注意腹痛、发热等特殊情况，如果有持续性腹痛，甚至发热，一定要及时就诊做妇科检查。如果妇科检查发现附件区增厚、子宫压痛，是人流后感染的表现，需要及时给予抗生素，进行抗感染治疗，如果不及时，通常会破坏输卵管组织造成输卵管阻塞，影响生育功能。人流后一般1-1.5个月会来月经，要注意下次月经情况，如果月经量过少，考虑子宫内膜过薄，甚至宫腔粘连、宫颈管粘连的可能。

怀孕七个月已经进入孕晚期，这时肚子发紧很常见，一般不用处理，常常是无痛宫缩或者假宫缩导致。无痛宫缩一般在孕七个月之后出现，刚开始一天一至两次，之后随着孕周的进展，频率逐渐加快，到临产前可以十多分钟一次宫缩，并逐渐过渡为有痛宫缩。有痛宫缩开始不规律，逐渐过渡为规律有痛宫缩，如果五至六分钟一次，一次持续十多秒，伴有宫颈进行性缩短和扩张，称为临产。临产之后一般十多个小时就会分娩。无痛宫缩如果出现频率过频、强度过大，比如孕七个月时，如果十多分钟一次宫缩，那么还是要积极处理。一般要给予中药保胎，如果中药保胎治疗无效，甚至要给予比较强的西药保胎药物，抑制子宫受缩，预防早产。