赵晓东

卵巢巧克力囊肿对胎儿没有直接影响，但巧克力囊肿在怀孕期间会发生变化，如破裂会造成早产甚至流产，对胎儿有一定影响。卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的主要表现形式，表现为卵巢内有中等大小的囊肿，里面充满巧克力样液体。卵巢巧克力囊肿通常与周围有粘连，会降低生育能力，如果卵巢巧克力囊肿导致不孕，需手术治疗，但如果怀孕，巧克力囊肿不会直接影响胚胎生长发育。巧克力囊肿患者在怀孕期间如发生并发症，则会有潜在影响。常见并发症为巧克力囊肿破裂，随着子宫增大、牵拉，压迫巧克力囊肿，造成囊肿破裂，表现为急性下腹痛、急腹症，并引起宫缩，甚至增加流产、早产的风险，需及时手术，但此类情况比较少见，大部分巧克力囊肿可以在孕期平安度过。

孕34周有早产可能。孕28-37周之间的分娩，称之为早产，孕37周之后分娩，称之为足月产。孕34周之前或孕34周之后早产，两者有截然不同的预后，一般孕34周之后及时早产，新生儿大多可以健康生长发育；而孕34周之前，尤其是孕28-30周之前早产，新生儿可能难以养活成功。在孕28-37周之间，若孕妇出现规律性宫缩，伴有宫颈进行性扩大，或伴有胎膜早破等情况，可能会出现难以避免的早产。临床上常以孕34周为界，对于危险情况，如孕妇重度子痫前期，不能继续耐受妊娠的情况，通常在孕34周之后，剖宫产终止妊娠。

生化妊娠从广义角度而言，属于自然流产。生化妊娠与自然流产从狭义角度而言，存在一定区别。生化妊娠是最早期流产，是指孕囊尚小，B超还看不到宫内孕囊时，便出现阴道出血，而孕囊随之排出体外，表现为血、尿HCG(人绒毛膜促性腺激素)一过性阳性而转为阴性。自然流产主要是指B超已经看到宫内孕囊后的流产，分为完全性流产和不完全性流产，具体如下：1、完全性流产：如果阴道出血后孕囊完全排出体外，且出血量减少，妇科检查发生宫颈没有组织物填塞，B超检查宫腔为干净状态，则称为完全性流产；2、不完全性流产：如果患者存在阴道出血，孕囊只有部分排出体外，阴道出血量仍然较多，妇科检查发现宫颈管存在组织物堵塞，B超检查发现宫腔或子宫下段存在组织物残留，则称为不完全性流产。

没有并发症的自然流产，通常不会影响之后的怀孕。但有时自然流产也会有并发症，比如流产后感染，如果未及时发现、及时治疗，则有可能影响之后的怀孕。自然流产有时与妈妈的自身因素相关，比如抗磷脂综合征，在下次妊娠时需要给予抗凝治疗。如果没有处理，可能会增加下次妊娠继续流产的概率。对于一次自然流产通常不需要特殊处理，只要恢复正常、没有感染即可。但如果术后出现腹痛、发热等特殊情况，一定要及时做B超检查以及妇科检查。如果B超检查没有异常，但妇科检查发现子宫压痛、附件区增厚、压痛，则是术后感染的特异表现，需要给予抗生素进行抗感染治疗。如果抗感染治疗不及时，有时会损伤输卵管，造成输卵管阻塞，影响以后的生育功能。对于自然流产比较少见，如果连续2次以上自然流产，则需要查找原因，除外抗磷脂综合征等特异性疾病。

晚期产后出血是相对于早期产后出血而言，晚期产后出血相对少见。早期产后出血一般是指产后24小时之内出血。如果产后24小时之内顺产出血超过500ml，剖宫产出血超过1000ml，称为早期产后出血，或者叫产后出血，非常常见。24小时之后出血，称为晚期产后出血。晚期产后出血相对少见，危险性也大大降低。早期产后出血有时会危及病人生命，有时会出血几千毫升，而晚期产后出血一般出血在100-200ml左右。造成晚期产后出血的原因很多，最常见是胎盘、胎膜宫内残留，一般B超可以明确诊断，诊断明确后一般要再次清宫就可以好转。

如果妈妈是自娩顺产，产后出血量超过500ml诊断产后出血，如果妈妈是剖宫产，产后出血量超过1000ml诊断产后出血，在上述范围之内属于正常，如果超过上述范围，诊断产后出血要及时给予处理。产后出血是孕产妇死亡的重要原因，长时间排在孕产妇死亡原因首位，要高度重视，产妇出血有多个原因，要查找原因给予处理。常见的原因是宫缩乏力，子宫收缩不佳，一般表现为子宫柔软，不收缩，需要按摩子宫，同时给予宫缩剂，通过上述处理会很快好转，阴道出血明显减少。产后出血有时也与产道损伤相关，要给予积极缝合止血，产后出血有时也与胎盘残留等胎盘因素相关，必要时要刮宫，甚至要进行宫腔填纱布止血，产后出血有也与羊水栓塞、DIC，即凝血功能障碍相关。

子宫破裂常是分娩期或者孕晚期的罕见并发症，子宫破裂时常常会出现下腹痛、阴道出血以及胎心监护明显异常，属于子宫破裂最常出现的症状。子宫破裂非常罕见，常见于瘢痕子宫宫缩，瘢痕子宫一般是指子宫肌瘤剔除术之后或者剖宫产术后，子宫上有瘢痕，如果遇到强烈宫缩，个别女性会在瘢痕处发生破裂。子宫破裂之后会有剧烈下腹痛，有明显阴道出血，尤其会有胎心监护明显改变，其中最稳定、最常出现的变化就是胎心监护明显异常，包括多种情况，无论哪种情况，都要及时终止妊娠，抢救胎儿。子宫破裂有时是隐性破裂，没有出血，也没有腹痛，更需要小心，此时也有胎心监护明显异常。

吃叶酸不会导致胎停，而且吃叶酸对胎儿有保护作用，可以显著降低胎儿畸形的发生，不会导致胎停。现在世界卫生组织WHO推荐女性在孕期补充叶酸，一般建议在孕前1-3个月开始补充，如果意外怀孕，孕前没有补充，也可以在怀孕之后开始吃叶酸，至少补充到孕12周，即孕3个月，也可以整个孕期补充叶酸，甚至有学者建议补充至分娩结束。补充叶酸可以显著降低胎儿出生缺陷或者胎儿畸形的发生，这是基于大样本的随机对照试验研究结果。一组人吃叶酸，另一组人不吃叶酸，最后观察妊娠结局，发现服用叶酸者胎儿畸形发生率显著低于不服用叶酸者，现在建议孕期补充叶酸。

孕12周有胎停的可能，但是概率较低。胎停原因大部分与胚胎自身发育相关，比如胚胎染色体异常，有时也与母亲的特异疾病相关，比如抗磷脂综合征等，需要做出鉴别和处理。12周以后胎停概率＜5%，而孕12周前胎停概率在10%左右，所以孕12周后胎停比较少见。如果出现胎停要适当查找原因，常见原因如下：1、染色体异常：需要检查胚胎染色体，如果是染色体异常要进一步检查父母双方的染色体，以除外父母双方染色体异常。如果确实有相关情况，通常需要在下次妊娠时行三代试管婴儿，挑选合适的胚胎种植，以提高生存率；2、抗磷脂综合征：需要检查母亲的特异抗体，比如抗新磷脂抗体、β2-糖蛋白、狼疮抗凝物等。如果上述抗体阳性，则诊断抗磷脂综合征，抗磷脂综合征会造成胚胎绒毛血栓形成，通常在下次妊娠后需要给予抗凝治疗。

保胎治疗期间，通常症状会逐渐好转，如阴道出血减少、腹痛减弱等，说明保胎有可能成功。否则阴道出血越来越多，甚至可以看见组织物排出，则说明保胎失败。保胎成功的主要因素是通过B超检查，保胎后2周左右需要复查B超，这时可以看见胎心、胎芽，提示保胎暂时成功。保胎成功指标通常在怀孕20周以后，发现胚胎仍然存活、发育较好，表示早孕期间的保胎完全成功。早孕期间有腹痛、流血等先兆流产表现，在排除宫外孕、胚胎停育、宫颈出血等其他干扰因素之后，这时诊断为先兆流产，应给予孕激素类药物，抑制宫缩保胎治疗，90%以上的患者都可以保胎成功，但也有10%左右会保胎失败。