吴振

讲解医师：吴振东  （主治医师）
就职单位：牡丹江心血管病医院心内科
心衰患者出现恶心呕吐有两种可能，心衰导致胃肠道淤血，会使胃肠收缩功能和运动功能，以及吸收功能都降低，从而引起恶心呕吐。可以不特殊治疗，继续治疗心衰即可。治疗心衰最重要的一点就是利尿，而在利尿过程中可能会出现离子紊乱。心衰患者如果出现离子紊乱，也容易出现恶心、呕吐。比如出现低钠血症时，患者就会有恶心、呕吐、厌食症状。如果出现高钾血症，患者也容易出现恶心、呕吐症状。

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小儿心脏房间隔缺损主要是由于卵圆孔未闭所造成的。卵圆孔在胚胎时期是开放状态的，此时心脏的左心房和右心房是互通的，而出生之后，随着肺循环的建立，卵圆孔会在6-8小时之内达到功能性的关闭，此时左心房的压力将超过右心房，而卵圆孔解剖上的愈合需要在一岁左右，如果小儿超过一岁仍然出现卵圆孔未闭合，就称之为房间隔缺损。大多数都可以通过介入的手术方式来治疗房间隔缺损，就是将封堵伞通过股静脉送到卵圆孔处放开，这样就可以达到治愈的程度。

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房间隔缺损手术分为两种方式，第一种是介入微创手术，这种手术方式对患者的创伤很小，可以认为是小手术。第二种方式是外科开胸手术，这肯定是大手术，患者需要在全麻下做。介入微创手术的患者必须是中央型的房间隔缺损，而且缺损面积不是很大，缺损边缘比较规则，这种情况下才能做介入手术。而患者房间隔缺损不规则，或者缺损面积比较大，此时就不适合做介入手术，必须通过外科开胸手术来做。外科开胸手术对患者的创伤比较大，患者需要在全麻下操作，而且心房将会被切开，术后有可能会出现心律失常。

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房间隔缺损的临床表现，主要依据房间隔缺损的面积大小决定。如果房间隔缺损的面积在2-4mm左右，往往不会有任何的症状。但是如果房间隔缺损超过5mm，会有明显的劳累时呼吸困难，以及劳累时口唇发紫或者头晕。除此之外，还经常出现感冒的症状。在老年人当中，房间隔缺损的患者发生脑梗的概率要高。最常见的房间隔缺损是卵圆孔未闭导致的中央型缺损，可以通过介入封堵的办法来治愈。但如果是边缘型的房间隔缺损，如果面积很大，需要外科开胸手术。

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2孔型房间隔缺损如果缺损面积非常小，一般情况下不会影响心脏的血流动力学，一般不需要治疗。但如果缺损面积比较大，影响到了心脏的血流动力学，那么会出现右心房扩大，这时候就应该服用抗心衰的药物，常用的有卡托普利、比索洛尔和螺内酯，服用这3种药物不是将房间隔治愈，而是延缓心脏变大。如果只是面积比较大，那么最好手术治疗，2孔型房间隔缺损大多数都不适合介入封堵，往往都需要外科开胸手术治疗。开胸手术可以彻底治愈房间隔缺损，但是创伤和费用会比较大。

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继发性心肌病与扩张型心肌病两个病的主要区别是：继发性心肌病是继发于某种疾病之后出现的心肌疾病，比如严重的甲亢会出现甲亢性心肌病，严重的高血压可以出现高血压性心肌病，严重的尿毒症患者也可以出现尿毒症性心肌病，这几种心肌病都属于继发性心肌病，将原发病治好之后继发性心肌病有可能会治愈。而扩张型心肌病则不然，扩张型心肌病的主要发病原因不是很明确，往往与遗传因素有关系还与环境因素有关系。扩张型心肌病是无法治愈的疾病，一旦诊断为扩张型心肌病10年内死亡率可以达到75%。

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梗阻性心肌病是比较难治疗的疾病。梗阻性心肌病是指心脏的左心室靠近主动脉瓣口的位置，出现了局部心肌肥厚，当心肌收缩的时候，肥厚的心肌会堵塞主动脉口，就会导致左心室流入主动脉的血流受阻碍，从而引起一系列的症状，梗阻性心肌病久而久之会发展为扩张型心肌病。梗阻性心肌病没有特效的药物，只能考虑手术治疗，手术治疗适应症比较少，而且风险也比较大。手术是通过无水酒精，消融局部增厚的心肌，就会导致局部的心肌梗死，久而久之梗死部位的心肌会脱落形成纤维化，这样就可以解除梗阻。但是这种手术适应症比较少，风险也比较大，目前还没有大规模的开展。

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梗阻性心肌病其实是肥厚型心肌病当中的一种，肥厚型心肌病是指心肌肥厚，根据左室流出道是否存在梗阻，分为梗阻性心肌病和非梗阻性心肌病。梗阻性心肌病的诊断标准是心室收缩的时候出现主动脉瓣的狭窄，从而导致左心室流入主动脉的血液受限制，这就称之为梗阻性心肌病。梗阻性心肌病只能通过超声检查发现，超声检查发现当心脏收缩的时候二尖瓣前叶后移，从而阻止了左室流出道血液流出，这就是梗阻性心肌病，而非梗阻性心肌病是指心脏虽然肥厚，但是左室流出道并不受限制，这就是非梗阻性心肌病。

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心肌病最终阶段都会发展为心衰。一旦心肌病进入心衰阶段，患者将会出现呼吸困难和浮肿，浮肿往往从下肢开始，严重的会出现周身浮肿。一旦进入心衰，患者则必须服用抗心衰的药物。应该服用延缓心肌重构、降低死亡率的药物，最常用的有卡托普利、比索洛尔和螺内酯。当患者出现严重的呼吸困难或者浮肿的时候，应该应用大量的利尿剂，比如呋塞米或者布美他尼。如果口服药物不能够缓解症状，则患者必须住院治疗，住院应用强心、扩血管的药物，可以很快地缓解症状。在药物治疗的同时患者还需要低盐饮食，尤其控制水的量。一旦发生心衰，患者就会出现水钠潴留，此时治疗的重点是利尿，最好将尿量控制在2500ml/天以上。

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梗阻性心肌病是指肥厚梗阻性心肌病，这个疾病的治疗没有太特效的药物。当患者出现心肌肥厚的时候，就应该长期服用延缓心衰的药物，比如卡托普利和螺内酯。由于患者心室肥厚，患者的舒张功能是降低的，所以应该服用延缓心率的药物，比如比索洛尔，还可以服用改善心肌状态的药物，比如地尔硫卓，这几种药物都只是缓解心衰的，延缓疾病的进展。一旦发生梗阻性心肌病，药物治疗是无法根治的，只有通过射频消融术或者无水酒精消融术的办法，才有可能将梗阻性心肌病治愈，但是这类手术适应症很局限，而且术后并发症往往都比较大，应用并不是十分广泛。