罗勇

睾丸扭转治疗的时间通常为8小时内。睾丸扭转是泌尿外科的急症，患者通常是因为剧烈的睾丸肿大和疼痛而就诊。而且症状从出现到严重，到无法忍受，通常进展较迅速，2-3小时即可进展到难以耐受的状态。在8小时内如果能实施手术，通常可以挽救睾丸的功能。如果超过8小时进行手术，睾丸的功能难以挽救，未来睾丸还会发生持续性萎缩，对侧睾丸扭转的风险将来也会大幅度增加。睾丸扭转的患者在就诊后，医生应先做常规查体。患者通常难以配合，睾丸、阴囊肿大较明显，触痛的体征也较明显，而且在仔细查体的过程中，较难触摸到精索、睾丸、附睾的位置，提睾反射较明显。出现上述体征时，需想到睾丸扭转的可能，应立即给患者做阴囊部位的彩色多普勒超声，即彩超，可以观察到睾丸、附睾局部血流灌注的信号大幅度减弱，强烈提示已经发生睾丸、附睾、精索的扭转。通常需要急诊手术，手术时间在8小时之内进行，为较为合适的时间，也是抢救的黄金时间。

肾结核患者突出的临床表现是反复泌尿系统排尿刺激性症状，具体表现是尿频、尿急、疼痛、血尿等。反复出现泌尿系统感染症状的患者，要考虑到泌尿系统结核，尤其是肾结核发病的可能。但是大部分肾结核患者在就诊过程中没有任何症状，很多患者是因为出现肾积水就诊，通过对积水的病因排查和分析，发现患者肾盂、肾脏腔隙性的结构发生变形，甚至出现输尿管狭窄等问题，从而引起肾积水的表现。所以患者如果有不明原因的肾积水，不明原因的反复尿频、尿急、疼痛、血尿等症状时，需要考虑到肾结核。肾结核患者往往有肺结核病史，发病通常是由于肺结核病灶，通过血液播散途径到达肾脏，从而对肾脏产生实质性的破坏效应，进而出现后续积水、肾盂结构变形，甚至泌尿系感染的临床表现。对于这类患者，应该警惕泌尿系结核、肾结核的可能性。

肾错构瘤是生长于肾脏部的良性肿瘤，主要成分是脂肪细胞、血管细胞、平滑肌细胞，所以又称为肾血管平滑肌脂肪瘤。这是一种良性肿瘤，通常生长速度较缓慢，并且不会出现转移、侵犯，并不影响正常的生存预后及生命周期。从治疗的角度来讲，具体如下：1、小体积肾错构瘤：通常建议临床随诊、观察，不必进行外科手术治疗；2、超过4cm的肾错构瘤：可以考虑手术，因为随着肿瘤体积不断增长，可能会导致肾脏实质进一步萎缩。肾实质萎缩以后，可能会影响单侧的肾脏功能，但这种体积标准仅作为手术参考的基本数据。如果患者年龄较大，或者身体条件不佳，这类患者如果想进行肾错构瘤手术，则手术风险较大，并且获益也并不理想。

输尿管狭窄手术通常指输尿管狭窄环切除吻合术。输尿管狭窄可通过手术将狭窄环切除，再将残余的输尿管进行有效缝合、吻合。如果是其它因素导致输尿管狭窄，如结石、息肉疾病，只要没有出现手术过程中的医源性损伤，一般术后不会有后遗症，所以不必担心。如果是恶性肿瘤引起狭窄，手术后的问题，就不仅仅是狭窄带来的后遗症、并发症的观察，而是需观察患者生存预后、有无恶性进展的问题。 实际上手术后最大的问题是担心在未来有可能会出现新的吻合口狭窄。在手术恢复的短时间内，比较担心的问题是尿液对吻合口的影响，是否会导致吻合口出现新感染，甚至于是否会出现吻合口愈合困难，出现漏尿的情况。 所以手术从操作过程来讲，虽然不是特别复杂的手术，但因影响因素较多，所以未来需要观察的因素也较多。短时间内需要观察输尿管漏尿的问题，长期可能需警惕输尿管再一次吻合口狭窄的问题。

输尿管断裂如果真的是医源性创伤或者因为类似于刀刺伤等外伤造成的简单断裂，手术做起来相对容易很多。因为污染程度可能会比较小，只需要做清创，比如刀刺伤时做简单清创，然后在清创基础上做输尿管断端吻合。手术在腹腔镜下操作，2个小时左右应该较合适。但是如果合并特殊情况，比如刀刺伤，刀上污染物很多，医生在吻合输尿管前先做的事情都不是吻合输尿管，而是先要去做清创手术，把刀伤创面清理干净，然后才能再去做输尿管吻合手术。如果因为医生在手术过程中内镜操作导致的输尿管断裂，相对来说不存在清创，吻合大概2个小时就可以。

从解剖学特点来讲，肾脏和输尿管是位于人体腹腔后面靠近背侧的一套器官组件，叫泌尿系统上尿路组件。这部位周围包裹了厚厚的一层脂肪，具有保护肾脏和输尿管免受外力伤害的保护性作用，是人类进化的结果。没有脂肪保护，肾脏和输尿管就很容易出问题，人类的寿命就会出问题。理论上讲，有一层厚厚的脂肪垫包着，输尿管特别不容易出现外力损伤。外力损伤时可以看见肾脏损伤，但是输尿管损伤几乎没见过，在临床上确实又碰见过输尿管损伤的问题，主要有以下几点： 1、最常见的是刀刺伤，扎在输尿管上； 2、医源性输尿管损伤，由于医生操作不当而引起损伤； 3、其它部位，比如妇科宫颈、卵巢，包括普外科结直肠等器官、肠管病变，最后破坏输尿管也会出现输尿管损伤。

对于碎石效果较好的患者，碎石以后大约需要1-2周，残石可以排出体外。体外冲击波碎石是输尿管结石比较常用的门诊治疗技术，治疗原理是通过设备发射出的冲击波，经过皮肤、脂肪、内脏到达输尿管部位，这种能量在输尿管结石表面会产生爆破效应，从而造成粉碎结石的治疗目的。但是这种治疗手段，在整个能量传递过程中，能量衰减、消耗较大，所以体外冲击波碎石所造成的问题是碎石效率较低。通常情况下，1cm左右的输尿管结石，一次体外冲击波碎石，成功碎石的可能性＜50%。因此绝大多数输尿管结石患者，一旦决定接受体外碎石的方案，应该做好2次，甚至更多次的体外碎石的准备，每次体外碎石的间隔在输尿管部位应该＞1周。另外对于多次接受过体外冲击波碎石，仍未排出的患者，一定要及早调整治疗方案，及早从体外冲击波碎石的方案，调整为输尿管内窥镜下取石。对于粉碎效果满意的部分患者，通过手术以后大量饮水，配合口服α受体阻断剂、运动等，通常1-2周结石的残块可以排出。如果结石治疗后1-2周复查没有排出，应该慎重考虑下一步的治疗方案。

输尿管结石会造成典型或者强烈的肾绞痛症状，主要表现为强烈、突然的腰痛、下腹疼痛、会阴部疼痛，同时伴有强烈的恶心、呕吐，个别患者还会有肉眼血尿，多数患者会有尿常规检测的镜下血尿。对于输尿管结石疼痛的病人，通常认为是结石在活动的表现，即结石在输尿管内从上而下的滚动过程，为机体对结石排出的代偿性反应，疼痛是较好的排石现象。但是在临床上，很多病人在疼痛过程中出现突然不疼，从而误认为结石已经排出体外，虽然不排除这种可能，结石一旦排到输尿管外以后，结石所造成的绞痛、输尿管痉挛疼痛的症状会完全消失。在临床接诊过程中，会有大量病人的结石疼痛感突然消失，其原因主要是结石运动停滞，所以这种情况非但不是结石排出的良好信号，而是结石停止排出的征兆。因此对于结石不疼的病人，一定要进行CT或B超复查，如果发现结石滞留在输尿管内，应该及时进行体外碎石或输尿管内窥镜下碎石手术治疗。

输尿管结石微创手术有多种类型，不同的手术类型，所需要的休息时间不同，具体如下：1、输尿管镜激光碎石：此手术由于是经尿道、膀胱进入输尿管，而后对结石进行针对性粉碎。这种治疗方案的创伤较小，通常术后第2天即可出院，甚至可以正常的工作、生活、学习。但是需要注意，术后会常规在输尿管内留置支架管，此支架管根据病情需要，留置时间在1-4周。患者在带管期间，日常的工作、生活、学习、运动各方面的强度应适当控制，过大的运动量会导致支架管引起血尿；2、经皮肾镜、微通道经皮肾镜：主要针对输尿管高段结石，此手术因涉及肾脏穿刺造瘘，所以术后2周不建议患者进行正常的工作、生活、学习。此阶段以静养为主，避免肾穿刺造瘘的通道破裂、出血；3、腹腔镜输尿管切开取石：此手术在身体表面会有3个通道，但是术后基本不会影响日常的生活、工作。因此术后通常第2天建议患者出院，或者术后观察3天即可出院。回家后建议患者在留置双J管的过程中，应避免过重的体力劳动或生活、工作、学习、运动等，以静养为主。在拔除双J管以后，可以恢复术前的正常生活状态。

阴茎水肿一定要分情况处理，具体如下：1、常见的水肿现象：主要是由于局部感染，尤其是外生殖器的感染所造成，比如包皮炎、龟头炎等，此水肿建议勤洗澡、勤换内衣裤、加强外生殖器的局部清洁，同时还可以口服抗生素，比如头孢、喹诺酮或者磷霉素的药品，也可以使用外用的药物，比如红霉素软膏、几丁糖喷剂等。清洁和药品的联合作用，往往可以取得局部水肿和感染快速恢复的效果；2、包皮嵌顿：指包皮过长或包茎等部分特殊人群，在性交过程中或洗澡过程中外翻包皮，导致包皮外翻以后，不能够回落，导致包皮就嵌顿于冠状沟龟头部位，导致血液循环变差，进一步会出现严重的局部水肿现象，应该即刻到医院就诊，急诊科医生或泌尿外科医生，通常会选择手法复位或切开复位这两种手段，促使包皮环拉回去。后期通过口服药物或者外用药物，水肿会逐渐消失，出现过包皮嵌顿现象、水肿现象的患者，应该在水肿完全恢复以后，可以考虑做包皮环切手术，避免再次出现类似问题。