孔令秋

讲解医师：孔令秋  （主治医师）
就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
房室传导阻滞总共分为三个类型：第一种，叫Ⅰ度房室传导阻滞，这种患者是不需要特殊治疗的；第二种，是Ⅱ度房室传导阻滞，它又分为Ⅱ度二型和Ⅱ度一型，其中Ⅱ度一型的房室传导阻滞患者也不需要特殊处理，在正常人中是可以看到的，Ⅱ度二型房室传导阻滞的患者，就是比较严重的心律失常，这个时候需要考虑植入起搏器治疗；（第三种），是Ⅲ度房室传导阻滞或者高度房室传导阻滞，这种患者出现晕厥，出现血压下降的风险是比较高的，患者容易猝死，因此建议患者尽早植入心脏起搏器治疗。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
非ST段抬高心肌梗死的患者并不是完全不能手术，只是这类患者不能进行溶栓治疗。因为非ST段抬高的心肌梗死的患者往往是多支病变，也就是说心脏三个血管可能都发生了闭塞，只不过闭塞的程度大小不一而已。这类患者里面是白色血栓，是血小板血栓，溶栓效果不好。支架治疗为什么有时候效果也不好呢？就是因为这种患者病变血管太多了，往往是三个血管都闭塞，造影完以后的话，不知道在哪个地方安支架，或者就算是可以安支架，也需要安很多，而且效果不好。所以，非ST段抬高的心肌梗死患者不建议溶栓，手术也是有一部分患者才可以考虑进行治疗。这种患者多数还是通过抗栓治疗，用药物治疗预防血栓的进一步进展，进一步治疗可以通过外科的搭桥治疗进行手术。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
心律失常的鉴别最主要的是通过心电图，如果觉得有心慌，做心电图，基本上90%以上的患者可以得到明确的诊断，但如果没有去做心电图或者没有条件去做心电图，想去鉴别它，可以通过数脉搏的方式，如果感觉自己的脉搏突然漏跳一下，这种多半就是早博。如果跳动的时候快慢不等，像有人在里面敲，而且节律非常规整，这种多半就是房颤。如果跳动的时候节律非常的慢，每分钟只有40多次、50多次，或者30多次，这种多半是窦性心动过缓或者是Ⅲ度房室传导阻滞。这是通过自己查体来进行简单的鉴别，除了这些之外，可能还要更多的借助心电图来进行进一步的诊断。

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房颤的患者心电图表现最主要的是P波的消失，可以看到在心电图上P波是没有了，心房跳动的波没有了，转化成一些小f波，小f波就是所谓的颤动波，心房整个在乱跳,整个在哆嗦形成的。QRS波就是心律是绝对不齐的，心电图可以看到心率一会在160次/分，一会在180次/分，一会在80次/分，波动幅度非常大，这是心电图上心律失常中的房颤最典型的特点。针对房颤本身而言，所有的抗心律失常药可能都有一定的效果，比如倍他乐克、比如稳心颗粒、比如胺碘酮、比如普罗帕酮等等都有比较好的效果，都可以控制房颤甚至减少房颤发作的效果，但是因为房颤本身是很难根治的疾病，有可能会导致患者出现血栓，因此建议患者积极进行抗凝或抗血小板的治疗，防止脑血栓的形成。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
房颤和房扑都是发生在心房里边的两种常见的心律失常，二者在心电图上的区别包括以下方面：第一、房颤的患者心律是绝对不规整的，而房扑的患者相对比较规整，如果成行2：1传导，房扑的患者一般心室率都是稳定在150次左右，如果是3：1，就是出现在100次/min，这是从心脏的节律上来进行划分；第二、就是房颤的患者在心电图上是小F波，是颤动波，在心电图的V1导联看到是一种很小的、很细的、很碎的颤动波，而房扑是大的扑动波，在下壁导联、二导联、三导联、abf导联，可以出现大的锯齿一样的波，两个锯齿波的形态大小是不一样的，这是房扑和房颤心电图最主要的两个鉴别点。

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房颤患者的评分包括栓塞评分和出血评分，栓塞评分就是CHA2DS2评分，如果患者有心衰的表现，有高血压，年龄大于65岁，或者以前曾经出现了中风，有糖尿病的症状，这些统统给它定义为1分，如果有中风，定义为2分。患者如果大于2分，就应该积极的进行抗凝的治疗。HAS-BLED评分是指心衰与房颤患者的出血评分，如果有高血压或者有凝血功能不好，或者合并有肾功能不全，既往有出血的这种患者，每个月都计1分，它出血风险和栓塞风险是相对应的，出血风险高的患者栓塞风险也高，所以临床上应该通过医生综合的判断，不能患者自己服用抗凝药物。

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房颤的病因到目前为止并不是特别清楚，它不是一个孤立性的疾病所导致的。首先，对于年轻人的患者而言，房颤最主要的病因是甲状腺功能的亢进，这种甲亢的患者，可以出现心脏收缩的抑制增加，长期以往可以导致房颤。第二个，就是肺静脉里异常电活动的增多，心房扩大以后，肺静脉可以释放一些肺静脉电位，可以触发房颤的行程。第三个，是高血压、糖尿病、冠心病等一些心血管的慢性疾病，导致心房扩大，还有风湿性心脏病，而心房扩大以后，心房就明显的纤维化，出现心脏心肌病，这种患者一旦出现房颤，就是不可逆的，基本上通过药物治疗都是不可能完全转成窦性心律的，这是房颤的几个常见病因。

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阵发性房颤的患者一般症状来说，比持续性房颤要明显一些，这类患者接受治疗的意愿会更加强烈。如果接受治疗的话，首先可以通过药物进行控制，如果通过口服倍他乐克、胺碘酮，可以控制房颤的发作，每年发作的次数明显的减少，或者根本就不再发作，也可以得到治疗的目的，但这种患者需要长期的服药。另外，就是进行手术的治疗，可以通过射频消融的方法，把患者房颤发生的一些地方，比如肺静脉、左心房进行射频消融，进行热能或者冷冻的消融，消融完之后，房颤可能发作的次数就会明显的减少。越是年轻的的患者，心房没有扩大，没有高血压、糖尿病的患者，成功率会更高一些，但是在全世界范围内，房颤的成功率都是在80%左右，不会太高。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
心房颤动伴快速心室率是可以导致栓塞的，或者说心房颤动是否会导致栓塞，与心室率没有直接的关系，因为心房颤动和心室率之间是不成正比的，心房率和心室率之间没有固定关系。心房率都在300-500次之间，不管心室率是快是慢，患者都可以出现栓塞的可能，但是血栓形成有一个时间的限制，如房颤的发作时间低于24小时，是很难形成血栓的，但如果房颤的患者，不管心室率是快，还是慢，只要发作持续时间大于48小时，出现血栓的风险都是比较高的，因此房颤是否需要抗凝，与房颤的类型没有关系。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
房间隔缺损是否能够愈合，主要看缺损的大小和它的部位。对于原发性房缺，比如缺损的位置靠近二尖瓣，这种患者是几乎不可能自愈的，都需要进行外科的手术治疗，才可能得到根治。对于继发性房缺，也就是缺损位于房间隔中度的患者而言，如果缺损不是很大，一般在一岁左右就可以愈合掉，如果缺损很大，可能终生都不愈合。但是，不管缺损是大还是小，这种患者都有可能存活到成年，而且有可能活到老年。现在临床中有很多患者在老年时期才发现自己有房缺，难以置信的一种结果，就是因为缺损往往不影响血流动力学。但是，不管怎么样，如果在临床中发现患者有房间隔缺损，还是应该建议尽早的进行外科或者介入封堵，也就是缺损是否自愈，取决于它的位置和它的大小。