陈乐天

尿酸是一种弱的有机酸，主要分布在血浆、细胞外液和滑膜液，尿酸是嘌呤代谢的终产物，尿酸产生过多，肾脏清除尿酸减少，或两种因素同时存在，通常就会产生高尿酸血症。较多患者是尿酸产生增加和肾脏排泄减少，两种因素同时存在导致，如葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症、遗传性乳糖不耐受、乳酸酸中毒和肾小管酸中毒，以及酒精等因素，都可能会使尿酸潴留。当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸会结晶，沉积在组织中，引起痛风的症状和体征，局部出现红肿热痛症状。2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南专家组，推荐非布司他为痛风患者的一线降尿酸药物，起始剂量为20mg，大剂量则易诱发痛风，即加重痛风症状。通常服用4周后，可在医生指导下，根据血尿酸值逐渐增量，每次增加20mg，最大日剂量为80mg，当血尿酸水平达到目标值后，维持最低有效剂量即可。但非布司他应用于轻、中度肾功能不全的患者时，通常无需调整剂量。需要注意的是，非布司他目前在国内有两种，一种是进口原研药，另一种为国产仿制药，原研药是国产药的参比制剂和仿制标准，其价格也相对较高。

高尿酸血症要注意尽量避免高嘌呤饮食，因属于代谢疾病，与过多食用高嘌呤饮食密切相关。而低嘌呤的饮食包括有新鲜的蔬菜、水果，牛奶、鸡蛋、米面等五谷杂粮，此类食物不会加重高尿酸血症的症状。高嘌呤饮食是指每100mg的食品中所含有的嘌呤类的物质≥150mg，大量吃高嘌呤的食物，会使患者复发痛风造成靶器官的损害如肾、心脑血管的损害，眼睛的损害等。因此高尿酸血症的患者不能吃海鲜、动物内脏、涮肉、黄豆制品、坚果等，还要戒烟、戒酒，不要大量喝啤酒、白酒。

正常的血尿酸浓度为180-420μmol/L，如果血尿酸＞420μmol/L，就称为高尿酸血症，通常体检或患者到医院空腹化验即可确诊。如果出现关节红、肿、热、痛等典型痛风发作症状，即为高尿酸血症合并痛风性关节炎。确诊后需对高尿酸血症进行区分，如果仅为血尿酸轻微增高，可以通过控制饮食进行自身控制，避免诱发痛风的发作。如果血尿酸＞540μmol/L以上，则必须要进行药物干预降尿酸治疗，避免随时发生痛风性关节炎，从而导致肾、血管、眼睛等多器官多系统的损伤。如果血尿酸更高、更严重，则会有肾结石形成，如血尿酸达到600μmol/L以上，甚至达到700-800μmol/L，就会有急性心脑血管不良事件、急性猝死等情况，所以患者应引起注意，且定期复查。

膝骨关节炎西医诊断标准，即症状加体征，主要内容如下： 1、症状：患者年龄大于40岁出现反复膝关节疼痛＞1个月、膝盖活动时发出弹响、软骨被破坏或骨擦感；2、体征：如果膝关节有积液，抽出关节液应该符合或排除疾病，如痛风性关节炎、类风湿性关节炎。X线证实关节间隙变窄，有骨赘增生即骨质增生。通常膝关节炎晨僵＜0.5小时，如果晨僵＞1小时，考虑类风湿性关节炎。

老年性退变骨关节炎的治疗方法主要包括以下几种：1、非手术治疗：患者需使用止疼药进行止疼、消肿的治疗，从而缓解症状，比如扶他林、芬必得、洛索洛芬钠、塞来昔布、依托考昔等。另外，也可以应用保护软骨的药物，比如盐酸氨基葡萄糖，或硫酸氨基葡萄糖。此外，老年患者通常会存在骨质疏松，而骨质疏松也会诱发、加重退行性骨关节炎，所以应补充钙剂和活性维生素D，甚至需进行抗骨质疏松的治疗；2、手术治疗：患者还可以通过手术达到保护软骨，清除多余增生的骨质、碎骨的目的。如果上述方法均无效，则需进行关节置换手术。因此，如果关节完全融合、破坏，没有关节的功能，关节完全强直，患者可以进行膝或髋关节置换手术，从而达到治愈的可能。

确定痛风和关节炎的主要方法如下：1、临床症状：根据临床症状来详细询问病人病史，痛风发作时是否存在诱因，是否大量高嘌呤饮食、大量饮酒、暴饮暴食；2、发病急缓：不同于一般的风湿性关节炎，痛风起病急而且不对称，绝大多数发病部位是在第一跖趾关节即大拇趾，出现红、肿、热、痛症状，而且多半都在夜间和凌晨发作，男性居多。女性患者绝大多数都是绝经期以后，才会出现痛风性关节炎。类风湿会有色素沉着，以及肿和痛，但没有红，而且起病慢；3、化验检查：尽快去医院进行空腹抽血化验，判定是类风湿还是高尿酸血症。判断类风湿因子是否偏高，类风湿标定抗体是否出现等。另外进行X线光片、肌骨B超检查，判断到底是痛风还是其他原因造成的关节炎。

银屑病性关节炎属于自身免疫性疾病，由于机体对自身的皮肤产生损害，导致皮肤成片脱落，呈银屑样。为阻止银屑病性关节炎对关节骨质的进一步破坏，患者应该积极进行治疗，能有效保护患者的指甲。同时还可以请皮肤科的医生指导，使用对于指甲 、皮屑治疗的外用药物。目前银屑病革命性进展和突破的治疗方法是生物制剂，比如阿达木、雅美罗、托法替布等口服的生物制剂，对于银屑病性关节炎患者指甲的治疗，有一定的帮助。银屑病，即俗称的牛皮癣，20%的患者都可出现关节、内脏的损害，所以一旦出现关节疼痛、内脏损害或关节变形，可能表示患者患有银屑病性关节炎。银屑病性关节炎除有关节的损害，指甲还有顶针样改变，有类似于真菌样的改变。

关节炎阴天反应较明显的原因是阴天时气温低，湿冷环境下容易造成血管收缩，血管收缩造成关节腔里的细胞因子、毒素，即造成关节炎症的炎症因子大量聚集、不易排出。因此会加重关节炎症，加重僵硬感觉，加重疼痛、肿胀症状。因此患者会在变天时关节肿胀较为严重，关节疼痛及关节炎疼痛肿胀也特别明显。出现此类情况的原因是由于血管收缩，不利于炎症因子排出，积攒在关节腔里就会出现明显关节炎症表现。

骨质增生和痛风的区别如下：1、发病特点：骨关节病不对称，且起病缓慢，而痛风为突发起病、关节表现为红、肿、热、痛。骨关节病是关节的退行性改变，是由于软骨的破坏、消失，进而引发的骨质代偿性增生，过度增生就会刺激滑膜，造成滑膜肿、痛的急性反应；2、各项检查：痛风血尿酸偏高，而骨关节病在急性期，血沉、C反应蛋白并不高。主要需通过拍片判定，骨关节病可看到关节间隙变窄，且有骨质增生、退行性改变的表现。而痛风性关节炎通常只有局部的红、肿，早期没有骨质破坏，但若形成痛风结石，就会造成骨质的穿凿样破坏。

痛风性滑膜炎可以服用以下几类药物：1、非甾类抗炎药：包括扶他林、芬必得、洛索洛芬钠、西乐葆、安康信、依托考昔等，任选其一，无需联合用药，可以达到快速止疼、消肿的目的；2、糖皮质激素：激素类药物可以缓解急性痛风的滑膜炎症，但并非长期服用，短期能够快速止疼、消肿；3、秋水仙碱：发现较早，其为过去缓解痛风滑膜炎症的首选药物，治疗效果比较明显。目前治疗痛风滑膜炎症，首选非甾类抗炎药，也可以使用秋水仙碱联合非甾类抗炎药，或秋水仙碱联合激素类药物，共同达到治疗效果，快速止疼。