范存刚

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
腰椎骶管囊肿是临床上比较常见的一种疾病。根据患者是否有症状以及囊肿大小，治疗方案基本上可以分为三大类：第一、在做腰骶椎磁共振检查时意外发现，平时没有任何症状的骶管囊肿，对于这类患者不需要进行预防性手术或其他处理。第二、骶管囊肿体积中等，患者症状比较轻微，此时也可以口服药物进行对症处理。第三、骶管囊肿引起明确的神经系统症状，特别是久站、久坐之后出现臀部、下腰部、骶尾部、会阴部、肛门周围疼痛和坠胀感，排便、排尿不尽感，进行性加重的性功能障碍等。对于这类患者，应考虑有经验丰富的医生在显微镜下进行微创的手术治疗。

手术是治疗药物难治性癫痫的一种有效治疗方法。不少患者在进行手术治疗之后，仍需要严格遵医嘱配合药物治疗，手术联合药物治疗能使一部分难治性癫痫的患者，得到较为理想的控制。在手术之后患者可以获得长期生存，甚至一部分患者的预期寿命，能达到普通成人的预期寿命。由于手术之后患者仍可能有癫痫发作，特别是没有严格遵医嘱，继续口服抗癫痫药物治疗的患者，癫痫发作可能仍会比较频繁。这些患者在治疗过程中，有时会由于癫痫的反复发作，甚至在癫痫大发作时，突然间出现窒息而危及生命。另一部分患者可能会在后期，由于癫痫反复发作的并发症或者后遗症，或者在癫痫突然间发作时出现意外状况，如高空坠落、溺水等情况，而危及生命。因此，建议癫痫手术之后的患者应该严格遵医嘱，继续口服抗癫痫药物，同时避免高空作业、避免危险的活动，这样才能获得比较理想的预期寿命。总体来说，手术之后大部分患者的预期寿命可以从几年到长期生存，甚至达到和普通正常人近似的预期寿命。

脑部受伤之后患者出现四肢抽搐的情况，可能是癫痫发作，也可能并不是癫痫发作，具体情况应该根据伤情进行分析。如果患者出现四肢抽搐，并且伴有意识丧失、口吐白沫、双眼上翻等情况，提示可能是癫痫大发作，此时应尽早进行头颅CT检查，必要时需要结合脑电图检查，明确是否存在癫痫发作。如果CT检查发现额叶、颞叶的脑挫裂伤，患者也具有此种典型的表现，基本可以确诊是由于脑外伤引起的癫痫发作，需要进行对症的抗癫痫治疗，严重者可能还需要神经外科手术干预。另外，部分患者在头部外伤之后，特别是女性患者由于情绪过于激动、紧张，由呼吸性碱中毒引起的肢体抽搐，并不是癫痫发作。

总体而言，垂体瘤属于缓慢生长的良性肿瘤。大部分患者由于肿瘤增长较慢，还可通过药物进行有效治疗，因此即使没有做手术也不会在短时间内危及生命。部分垂体瘤增长速度较快，部分呈侵袭性生长，可能包绕双侧海绵窦与颈内动脉，甚至向前方长入额叶，向侧方长入颞叶，向后方甚至向斜坡后发展，形成丝叶状侵袭性生长激素巨大垂体瘤。此类垂体瘤患者若不进行手术治疗，可能由于病情进行性加重、颅内压增高、正常垂体功能低下、尿崩症、电解质紊乱等一系列因素而危及生命。垂体瘤由于血供较丰富，患者常会发生卒中，即垂体瘤内出血。此时可能出现突发头痛、呕吐、视力下降症状，严重时可能出现意识不清，若没有得到及时、有效的治疗，可能危及生命。

甲状腺垂体瘤确切来说应称为促甲状腺激素和垂体腺瘤，这类腺瘤由于促甲状腺激素高分泌，作用于甲状腺，引起甲状腺激素分泌亢进，从而出现甲状腺功能亢进症。患者常出现喜冷、怕热、心悸、多汗、食欲亢进、排便次数增多，部分患者会出现烦躁、易激惹、易怒，严重的患者可能会出现突眼等甲状腺功能亢进症的表现。患者在心悸的基础上，还可以出现不同程度的心律失常，所以促甲状腺激素垂体腺瘤，在临床上主要以甲状腺功能亢进症的症状为主要表现。但还有少数患者会出现甲状腺功能正常，甚至甲状腺功能减低，但促甲状腺激素仍然分泌较高的情况，这种情况在临床上比较少见。总体来说大部分促甲状腺激素垂体腺瘤，主要以甲状腺功能亢进症为主要表现。由于促甲状腺激素的垂体腺瘤，所占垂体瘤的比例较低，只占到1%左右甚至以下，所以在临床上应提高警惕，以免漏诊和误诊。对于怀疑有此类情况的患者，应及时进行垂体及鞍区磁共振检查，以及甲状腺素、促甲状腺激素等全套甲状腺和垂体相关激素检查，以及时明确促甲状腺激素垂体腺瘤的诊断。

椎动脉狭窄是临床比较常见的一类疾病，在对患者进行超声检查时，会发现椎动脉流速明显增加。对患者进行CTA或者DSA，即脑血管造影检查时，常会发现椎动脉明显狭窄，此时患者容易出现反复发作头晕，甚至猝倒。目前椎动脉狭窄主要以介入治疗为主，即通过股动脉穿刺进行介入治疗，将部分支架放入椎动脉狭窄部位，将狭窄节段予以撑开，使椎动脉管径基本恢复到正常状态。有助于恢复椎动脉正常血流，改善后循环供血不足，对于改善患者症状具有一定帮助。另外，进行介入治疗后，患者应该遵医嘱定期进行随访，并且严格按照医嘱口服抗凝药或抗血小板聚集药物。否则部分支架内容易形成血栓，造成再狭窄，一旦形成再狭窄，处理过程也更加困难。小部分椎动脉狭窄患者可以考虑动脉内膜剥脱，但椎动脉内膜剥脱难度更高，操作也更复杂，所以目前大多数椎动脉狭窄主要考虑介入治疗。

头部神经痛的原因主要包括以下几种：1、生理性原因：若患者受到焦虑、情绪激动、精神紧张等情绪与精神刺激，或由于长期失眠、睡眠不足等，在此诱因的基础上，患者会出现较明显的头痛。此时患者可以通过药物治疗及改善生活方式加以避免，患者可口服维生素B1、甲钴胺等营养神经类的药物，也可以使用谷维素等调节植物神经的药物，并且避免情绪紧张、过度焦虑；2、病理性原因：若诱因并不明确，且患者在头痛的基础上合并恶心、呕吐、一侧肢体无力等情况，则需排除患者是否存在非神经性疼痛，警惕颅内病变的可能性。若症状在晨起后发作，患者应及时到医院进行就诊，通过头颅CT、磁共振等检查排除非神经性疼痛的可能性。

脑血栓手术之后，患者预期寿命与基础健康状况、原发脑血栓类型、手术后是否遗留严重神经功能障碍及意识障碍等诸多因素有关。若较早发现脑血栓，且通过及时介入溶栓或静脉溶栓，使脑血管恢复通畅，局部脑组织还未发生完全性坏死。此时进行挽救，患者在术后甚至可以恢复到完全正常状态，且不遗留严重神经功能障碍。对患者的高血压、高血脂、高血糖等情况进行合理控制与监测，便有望获得长期生存期限。若脑血栓处理较延迟，发现时已经发生大面积脑水肿，而手术目的仅进行去骨瓣减压，从而缓解颅内压增高。或者在去骨瓣减压同时切除部分较重要功能区的脑组织，从而进行内减压。若及时进行手术治疗，患者仍可能会较长时间处于昏迷状态，还可能造成肢体偏瘫、偏身感觉障碍等一系列神经功能障碍。在术后可能由于肺炎、应激性溃疡、泌尿系感染、长期昏迷等因素，在几周到几个月时间内危及患者生命。由此可见，脑血栓一旦发生之后，及早地进行溶栓治疗，尤其介入溶栓治疗或介入取栓治疗，患者有望获得长期生存，而若延误治疗时机，使病情进展，即使进行手术治疗生存时间也较为有限。

大面积脑梗死开颅手术存活率，目前尚无准确统计学数字，但预后仍不太理想。主要由于脑梗死范围过大，患者常会出现较严重颅内压增高和神经功能障碍，比如长期昏迷、偏瘫、应激性溃疡等一系列并发症和后遗症。在治疗过程中，由于患者意识难以有效恢复，肢体瘫痪可能会造成下肢静脉血栓，甚至肺栓塞。同时由于应激性溃疡可能造成消化道大出血，且患者常需进行呼吸机辅助呼吸，以及长期重症监护治疗。长期卧床过程中可能会合并肺炎等一系列问题，因此大面积脑梗死患者存活率较低。开颅手术主要解决大面积脑梗死水肿高峰期的代偿空间问题，尽可能延缓或减轻脑疝发生，对于保住患者生命是重要手段，但由于去骨瓣减压或内减压手术，并不能改变脑梗死灶进展情况。因此患者神经功能障碍及后续一系列并发症和后遗症问题，可能并不能得到有效改善，即患者暂时保住性命，但也可能由于后续并发症和后遗症再次危及生命。

烟雾病是一类以颅底异常血管网形成为主要特征的疾病，由于这类患者缺乏对脑组织供血的主干血管，而在颅底形成异常代偿供血的细小血管网。烟雾病患者具体情况需根据脑血管异常情况进行具体分析，具体情况如下：1、反复脑缺血或脑出血：患者如果在儿童时期发病，长期脑血管代偿能力不足，且在后续过程中频繁出现脑缺血和脑出血，甚至缺血和出血交替出现，会造成严重神经功能障碍，从而严重威胁患者神经功能和预期寿命；2、局限性脑缺血：部分患者只是局限性脑部主干供血缺乏而形成局限性烟雾病，可能在成人后期才发病，发病时症状较轻微，脑部供血代偿能力良好，有希望获得较长期生存甚至实现长寿。