王雪

抽腹水即腹膜腔穿刺术，一般用于检查腹腔积液的性质确定病因，或者在腹腔内给药。大量腹水导致呼吸困难或者腹部胀痛时，可以放腹水减轻腹胀症状。操作具体如下： 1、患者先排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱； 2、体位可以是半卧位、平卧位、侧卧位，选择平卧位较多； 3、穿刺点选择在左下腹肚脐和左侧髂前上棘连线的中外1/3交点，该处相对较安全，不容易损伤腹壁动脉； 4、与患者交代手术风险，患者排尿后躺在床上，摆好体位之后常规消毒，用利多卡因局麻； 5、局麻好之后用穿刺针穿刺，当感觉有突破感时证明已经穿刺到腹腔，回抽就会有腹水出来。诊断性穿刺可以用20-50ml的注射器，如果大量放腹水，可以放个夹子，外面接引流袋。抽出的腹水需要送检，抽完腹水要给患者量血压。大量放腹水时，术后要使用多头腹带，以防止腹压骤降。

腹水是指腹腔内游离液体过度积聚，属于体征而不是疾病，很多疾病都可以引起腹水。正常人的腹腔有少量液体，不超过200ml，任何病理状态下导致的腹腔内液体超过200ml都称为腹水。腹水的病因较多，常见的有心血管疾病、肝脏疾病、腹膜病、肾脏病、营养障碍性疾病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。 临床体检腹水达到500ml时，用肘膝位叩诊法可以证实有腹水。腹水在1000ml以上时，可以做移动性浊音检查，移动性浊音检查阳性提示有腹水。大量腹水时两侧肋腹膨出像蛙腹，检查可以做液波震颤。但是，小量腹水做B超检查才能发现，B超是检查腹水最便捷的方法。腹部CT、核磁也是较好的检查方法，但是价格相对较高，对明确病因有指导作用。

如果肝硬化患者腹水不是特别严重，不主张放腹水，一般通过内科治疗，补充白蛋白，降低门脉压，利尿治疗，可以减轻腹水，甚至让腹水完全消失。但是，对于顽固性腹水，患者腹胀严重，腹压较高，就需要放腹水。注意事项具体如下： 1、放腹水的原则是无菌，医源性感染会造成腹膜炎； 2、放腹水一次不要放多，以免患者腹压过快降低对脏器造成不良影响，有些患者甚至可出现休克； 3、肝硬化患者一次放腹水不超过3000ml，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱； 4、在放腹水时会输白蛋白； 5、放腹水前要让患者排空膀胱； 6、患者做术前检查时，医生要看其凝血功能、血小板等，有无肝性脑病先兆； 7、如果是结核性腹膜炎，粘连包块不能做穿刺放水。

顽固性腹水患者腹胀较严重，甚至会影响其它正常脏器功能，所以需要减压，适量抽水。放腹水一次不能放多，如果放腹水量过多，患者腹压会降得较快，对脏器功能有影响，有些患者甚至会出现休克。肝硬化患者放腹水第一次不能超过1000ml，之后每次放腹水一般不超过3000ml，过多放腹水可以诱发肝性脑病和电解质紊乱。但是，在维持大量输入白蛋白的基础上，可以大量放腹水，术后需要使用多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张，引起血压下降或休克。 术中还应注意观察患者，如果有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快、面色苍白等，应立即停止操作，并且做适当处理。放腹水前后要测患者腹围、脉搏、血压，检查生命体征、腹部体征，以观察病情变化。除肝硬化患者外，其他患者比如肿瘤患者，放腹水量可多于3000ml。

腹水漏出液主要是非炎性积液，不是炎症所导致，比如白蛋白降低引起的漏出。渗出液一般是炎性积液。渗出液和漏出液区别具体如下： 1、外观：漏出液是淡黄色或者浆液性，而渗出液可能是血性、脓性甚至乳糜性； 2、透明度：漏出液较透明或者轻微浑浊，渗出液有炎性渗出物，所以会较混浊； 3、比重：漏出液比重低于1.018，渗出液比重高于1.018； 4、凝固：漏出液一般不会自凝，渗出液有较多纤维素之类的炎性因子，可以自凝； 5、Rivalta试验：即黏蛋白定性试验，漏出液阴性，渗出液阳性； 6、葡萄糖定量：漏出液里的葡萄糖和血糖水平差不多，渗出液的葡萄糖相对血糖水平降低； 7、细胞数：漏出液的细胞数＜100×10^6/L，渗出液的细胞数是＞100×10^6/L。漏出液的细胞主要是以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液是以中性粒细胞和淋巴细胞为主。

排便时出现大量鲜血，无疼痛症状，最常见疾病是痔疮，是肛管或者直肠下段静脉充血、肿大，导致排便时出血，鲜血常在大便表面上，或者表现为便后滴血。饮酒、便秘、食用辛辣食物、久坐、不良排便习惯等，都容易诱发这种便血。 注意排除其他疾病，患者到肛肠外科，医生可能会进行肛门指诊检查，排除直肠息肉、直肠肿瘤等严重疾病。如果除外了直肠息肉、直肠肿瘤，考虑是痔疮出血。

原发性肝癌术后要进行常规复查，一般术后1-2年之内需要2-3个月复查一次，2年以后3-6个月复查一次，术后3年以上可以半年复查一次。肝癌的患者很多伴有甲胎蛋白明显升高，这种指标的特异性相对比较高。一般术前比较高，术后很快就要下降。复发的时候又很快升高，所以AFP是复查必要的项目，影像学检查也是必须的，根据具体情况可以选择B超、CT、磁共振以及肝动脉的造影等。 另外肝功能的检查，血常规的检查也是必须复查的项目。其实肝癌术后的复查对肝癌患者很重要，很多人忽视术后的复查，实际上术后的复查特别重要。如果术后的复发早发现，早治疗，也会达很好的治疗效果，所以复查特别重要。

原发性肝癌是恶性程度比较高的恶性肿瘤，从临床研究来看，复发率很高，很难达到手术以后终生不复发。实际肝癌，特别是微小肝癌，手术切除时五年生存率能达到90%。小肝癌的患者根治切除术后五年生存率能达75%，当然随着肿瘤越大，切除术后的五年生存率越来越低。所以在临床上还是要求早发现早治疗，如果术后复发，可以按照新发的肿瘤看待。如果复发以后肿瘤可以做手术，跟初期发现肿瘤是一样的处理方式，原发性肝癌的复发率很高。

原发性肝癌都会出现转移的情况，原发性肝炎也不除外，但是原发性肝癌在很多研究发现，在发展的过程中很容易侵犯门静脉系统，形成门静脉癌栓，因此最容易发生肝内转移。所以这就是原发性肝癌是多发的肿瘤原因。 肝癌也可以通过血液和淋巴系统向肝外器官的转移，比如最常见的肺、骨骼、肾脏、肾上腺、脑器官。当然可以直接侵犯到肝脏周围的器官，因为肝脏周围也有很多器官，结肠、胃、膈肌、十二指肠。比较常见的是腹膜种植转移，特别是癌肿破裂以后，随着血夜循环肿瘤细胞流到腹腔。有些肿瘤细胞遇到比较合适的地点，会逐渐长大形成癌症，称腹膜的种植转移。

早期肝腹水多见于肝硬化、重症肝炎患者。肝硬化患者多见于慢性乙型肝炎以及慢性丙型肝炎患者。早期患者一般不会有特殊改变，可能会出现乏力、进食下降、刷牙时牙龈出血情况。对于肝硬化失代偿期的患者，部分患者会出现腹腔积液，是由于血浆白蛋白降低所致。患者肝功能损伤，肝脏合成白蛋白的能力下降，血清白蛋白水平降低，所以患者应该经常检查肝功能以及腹部B超。少量腹水没有明显症状，经常是腹部B超检查时发现。 腹水的症状主要是患者自觉腹胀，腹围增加，感觉腰带变短，体重增加。如果常规检查发现白蛋白降低，做B超发现有腹腔积液，这时就按腹水治疗，如补充白蛋白、限盐、限水、利尿。如果是大量腹水，要补充白蛋白，如果效果不好，还会放腹水，引流之后白蛋白升高，腹水都会有较好改善。