魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
如果患者目前为偶发性的房性期前收缩，也就是房性早搏，那么这种情况是不需要进行治疗的，考虑是功能性的早搏，比如饮浓茶、喝咖啡、饮酒、喝刺激性的饮品，都有可能会导致房性早搏的出现。但是如果目前患者是频发性的房性早搏，那么建议患者可以服用β受体阻断剂，代表性的药物有比索洛尔、美托洛尔等，这类药物比较安全，副作用比较少，可以有效的改善房性早搏，如果服用β受体阻断剂，效果较差，建议患者也可以服用1C类抗心律失常药物，比如普罗帕酮，，可以更加有效的改善房性早搏，但是这类药物的副作用要比β受体阻断剂多一些。

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扩张性心肌病在临床当中主要是分为以下三大类：第一、特发性的扩张型心肌病，这种类型的心肌病是原因不明的，经过所有的系统的检查后，仍然没有找出病因，这种情况叫做特发性扩张型心肌病，占所有扩张性心肌病当中的50%的比例。第二、家族遗传性的扩张性心肌病，这种类型占了30%-50%左右，是由于家族遗传基因突变等原因所导致的。第三、继发性扩张性心肌病，导致出现的情况有某些疾病所引发，免疫或者环境等因素所导致的，比如像缺血性心肌病、感染免疫性扩张性心肌病、中毒性心肌病，比如患者长期暴露在有毒的环境当中，像做放化疗的人，就有可能会出现中毒性的扩张型心肌病。还有围生期心肌病、代谢内分泌性和营养性疾病所导致的扩张型心肌病，比如像硒缺乏，淀粉样变性等。

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就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
扩张性心肌病是治不好的，而且相对而言预后不佳，死亡率较高。所以如果患者患有扩张性心肌病，其实最主要的治疗方法就是对症支持治疗，建议患者可以用一些尽量逆转左室重构，预防疾病进展的药物，比如醛固酮受体拮抗剂螺内酯，还有β受体阻断剂，代表性药物有美托洛尔、比索洛尔等。除此之外，建议患者还可以联合口服血管紧张素转化酶抑制剂，或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，代表性药物有培哚普利、厄贝沙坦等。根据患者实际的心率情况，如果单纯服用美托洛尔或者比索洛尔，心率没有控制达标，这个时候如果患者属于窦性心律，还可以启动伊伐布雷定这个药物，进一步控制心率，从而改善病情。

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扩张性心肌病的预后往往非常不好，确诊后5年的生存率仅有50%左右，10年的生存率只有25%左右。存在扩张性心肌病的患者，常常可以出现心律失常、血栓栓塞、猝死、心脏扩大的临床表现。建议患者积极的增强自身抵抗力，预防感染的发生。有些患者由于出现感染,便会诱发心衰的症状。除此之外有患者还会表现为心悸、头晕、黑蒙，甚至最终导致患者猝死情况的出现，建议患者平日里要口服预防疾病进展的二级预防用药，比如建议患者要服用像比索洛尔，螺内酯，培哚普利这样的药物。

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如果患者目前是扩张性心肌病的患者。在胸部X线检查的时候可以发现心胸比例大于50%，会出现心影增大的这种情况。有一些患者还可以出现胸腔积液，胸片上还可以显示出肺动脉压力增高、肺水肿或者肺淤血的这种表现。但是相对而言，胸部X线检查对于确诊扩张性心肌病的特异性并不是很高，如果想要进一步明确患者目前是不是扩张性心肌病。超声心动图对于评估扩张性心肌病是非常重要的检查手段，在疾病的早期，超声心动图可以表现为左心室轻度扩大，后期它可以表现为心腔均增大的这种情况，其中以左心室扩大是最为显著的。

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扩张性心肌病是一种遗传性的心肌病，有研究显示25%-50%扩张性心肌病的患者，是由于基因突变或家族遗传导致的，遗传方式为常染色体的显性遗传。还有一些患者可能是由于线粒体遗传，或X染色体连锁隐性遗传，但是这种情况比较少见。有的为常染色体显性遗传，有的可能为X连锁遗传，致病基因编码非常多。存在扩张性心肌病患者一旦确诊，预后非常差。

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扩张型心肌病的病因目前并不是十分清楚，可以是特发性的、家族遗传性或者由于病毒感染以及免疫因素、饮酒或者中毒等原因所导致，目前已经确定的因素主要是肠道病毒感染、遗传因素以及免疫机制等。病毒感染所导致的扩张性心肌病所指的病毒主要是柯萨奇B组病毒。25%-30%的患者可能是由于家族遗传性原因所导致的扩张型心肌病。认为病毒持续性的感染对心肌组织持续损害及诱发的免疫介导的心肌组织损伤，是最为重要的导致扩张型心肌病的原因。扩张型心肌病是以心腔扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的心肌疾病。

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扩张型心肌病属于比较大的疾病，病情往往都比较严重，本病预后都是非常差的。确诊后5年的存活率大概在50%左右，确诊后10年的存活率大概在25%左右，扩张型心肌病是一种非常严重的疾病，发病的患者可能会出现胸闷、气短、呼吸困难。除此之外，有一些患者可能还会伴有心房纤颤或者其他类型的心律失常。对于存在心衰的患者，要积极的给予纠正心衰治疗，可以适当选择应用改善心衰症状的药物，比如静推呋塞米，联合应用硝普钠或者新活素改善心衰症状。一定要查找导致扩张型心肌病出现的病因，针对病因进行治疗，将会获得更好的疗效。

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扩张性心肌病的患者，心电图表现其实是比较缺乏特异性的，有患者可能会出现R波的递增不良，或者左束支传导阻滞，也有可能会出现室内传导阻滞。如果患者目前出现QRS波增宽，提示着患者预后不良，严重的左心室纤维化，还可能会造成患者出现病理性的Q波。首先要除外是否是心肌梗死所导致的。其次患者在心电图上可以出现ST段的压低和T波的倒置，对于存在扩张性心肌病的患者，也可以出现各种类型的早搏，还有患者会出现传导阻滞或者是心房纤颤这样的问题。

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扩张性心脏病出现心脏扩大了，这种情况主要是要结合用一些逆转左室重构，延缓心脏形态进一步改变的药物，常用的有ACEI或者是ARB类的药物，它的代表性药物有贝那普利、氯沙坦等。除此之外，如果目前的左室射血分数小于了40%，那么患者还需结合口服卡维地洛或者是比索洛尔这类的药物，这类药物一般来讲是从小剂量开始，逐渐增加，这样也有助于预防左室重构。在应用以上两种药物的基础上，还建议患者可以联合应用醛固酮受体抑制剂，代表性药物有螺内酯，这个药物相应的可以预防血管重构，也是预防心脏进一步扩大的药物。如果目前患者应用ACEI类或者是ARB类的药物效果不佳，那么建议可以应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，它的代表性药物是沙库巴曲缬沙坦钠。