韩毅力

讲解医师：韩毅力  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科
对于尿道炎的治疗，以抗生素治疗为主要的治疗手段，辅助其他对症处理的药物。尿道炎是常见的尿路感染，可分为急性和慢性两种，多由于性传播疾病所引起。常见的病原体为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、白色念珠菌和滴虫等。如果患者存在有梗阻因素，如包茎、尿道狭窄结石、邻近器官的炎症，以及刺激性的检查，都是常见的诱因。\n急性炎症或者慢性炎症的急性发作，往往都具有尿路刺激征状，包括尿频、尿急、尿痛、尿道口分泌物，也可以出现包皮、阴茎头的红肿和溃烂。针对尿道炎的治疗原则是选择敏感的抗生素，控制并彻底根除尿道内的炎症，在药物的选择上头孢类抗生素、喹诺酮类抗生素，往往是选择的主要的药物。如果考虑存在支原体、衣原体感染，还可以选择大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、多西环素等。在治疗尿道炎的同时，应当去除诱发炎症的原发因素，如尿道狭窄、包茎、长期留置的导尿管，以及邻近组织器官的炎症。

正常情况下咳嗽不会导致膀胱区域疼痛，如果出现咳嗽膀胱区域疼痛，常见原因如下：1、剧烈持续咳嗽：当患者剧烈咳嗽发生后，会导致膀胱区域肌肉牵拉，出现膀胱区疼痛不适。此时患者要针对咳嗽病因处理，建议在呼吸科就诊，主要祛痰、止咳，同时针对病因处理，在日常生活中要减少过敏性以及局部保暖；2、腹股沟斜疝或直疝：由于患者长期慢性咳嗽或便秘、排尿困难，会导致腹股沟斜疝或直疝的形成，在咳嗽时，腹腔内器官会通过疝囊颈进入到疝囊内，形成冲击，造成下腹部坠胀疼痛感；3、前列腺炎：当患者发生前列腺以后，在咳嗽冲击作用下，会对前列腺造成挤压，出现局部疼痛症状，应当进一步行前列腺液检查，以及必要的影像学检查，明确诊断以后，进行药物治疗。

肾上腺位于肾脏内上方，大概3-5cm，左右各一。当出现高血压，在查找原因的时候，可能会考虑到肾上腺因素，所选择的检查方式首选是CT，可以做专门的肾上腺CT平扫，如果发现有问题，必要时再进行增强扫描。对于其它，比如B超、磁共振并不是肾上腺疾病的主流检查。 发现肾上腺问题最常见的因素就是肾上腺皮质增生或者肾上腺腺瘤，引起高血压。谈到其它因素，可能有肾上腺其它肿瘤，嗜铬细胞瘤之类，嗜铬细胞瘤也可以分为肾上腺内和肾上腺外。肾上腺外叫副神经节瘤，都有各自特征性表现。一般像腺瘤，体积都比较小，大多数小于3cm，而嗜铬细胞瘤体积比较大，而且内部密度相对并不均匀，这是嗜铬细胞瘤的一些表现。

肾脏积水是疾病进展的结果，是否严重通常取决于原发疾病梗阻的部位、程度以及时间。肾脏积水有以下方面原因：1、先天性原因：如肾盂输尿管连接处狭窄、血管牵拉；2、输尿管病变：如输尿管结石、肿瘤等；3、下尿路梗阻：如前列腺增生、尿道狭窄；4、神经病变：如神经源性膀胱。如果积水合并感染，往往会形成肾积脓，需要急诊进行治疗。发生在孤立肾的肾积水或者双侧梗阻引起的肾积水，会引起急、慢性肾功能问题。对于肾积水的严重程度要综合各个方面因素进行判定，对于肾功能良好且没有明显感染的患者，通常采用不同的治疗方法，具体如下：1、先天性肾积水：可以行肾盂成形手术；2、结石引起：进行粉碎结石治疗；3、肿瘤引起：通常需要行半尿路的切除手术；4、下尿路梗阻引起：通常要进行解除梗阻的手术，如行前列腺增生电切手术或者尿道狭窄修复手术；5、对于神经炎性膀胱引起的肾积水，目前治疗效果不佳。

双肾囊肿治疗方法取决于囊肿大小，如囊肿＜4cm，暂无需做任何治疗，定期监测，观察囊肿是否存在增大趋势。若囊肿超过4cm，考虑行B超引导下肾囊肿穿刺治疗，局部注射硬化剂。此方法复发率较高，目前在临床上逐渐减少应用。手术治疗为囊肿最有效治疗手段，手术绝对适应证为囊肿直径超过8cm或囊液超过500ml。手术通常采用腹腔镜完成，在全麻下行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，安全、有效、创伤小、术后恢复快。肾囊肿属于肾脏良性病变，在临床上较多见。发生原因目前并不清楚，部分可能与遗传因素有关，多数可能与肾小管憩室有关。随年龄增，肾小管憩室逐步增大，进而引发此病。

肾囊肿如果出现囊壁钙化，要明确囊肿的性质，因为囊肿可以分为单纯性囊肿和相对复杂的囊肿，按照分级可分为四级。对于单纯性囊肿出现囊壁钙化，属于较常见的现象，不需要特别担心。复杂性囊肿可能存在有囊性肾癌的风险，因此需要仔细进行鉴别诊断。如果只是单纯性囊肿出现囊壁钙化，往往是尿盐沉积所致，不需要特殊关注。对于单纯性囊肿的处理，根据囊肿的大小进行处理，对于＜4cm的肾囊肿，不需要特殊治疗，密切随访观察即可。对于＞4cm的肾囊肿，可以考虑行肾囊肿的穿刺抽液治疗，同时可以向里面打入硬化剂，避免囊肿复发。对于巨大的肾囊肿，即肾囊肿＞8cm，囊内积液＞500ml，建议进行手术治疗。手术目前推荐的是腹腔镜下囊肿去顶减压手术，创伤小、恢复快、复发率低，已经成为肾囊肿手术的主要术式。

肾囊肿手术是微创手术，目前腹腔镜肾囊肿去顶减压是主流手术方式，手术相对比较简单，手术时间是0.5-1小时。对于肾囊肿的手术和肾囊肿的治疗，需明确诊断是否是单纯性肾囊肿，如果是单纯性肾囊肿，具体有以下的情况：1、如果是较小的肾囊肿，比如＜4cm，采用观察随访的处理方式，不需要做特殊治疗；2、如果肾囊肿＞4cm，考虑行经皮肾穿刺抽取囊液，并向囊腔内注射硬化剂，但这类治疗方法有复发可能；3、如果是较大肾囊肿，肾囊肿直径＞8cm，囊液容积＞500ml，建议行手术治疗。目前腹腔镜技术是主流技术，创伤小、恢复快，手术本身不大，操作相对简单，手术安全性高，所以对于肾囊肿是主要的治疗方法，同穿刺相比复发率大大降低。

在尿结石的排石治疗当中，没有所谓的特效药。在结石治疗当中，排石治疗是重要的组成部分，适用于较小结石，如＜6mm，表面光滑、下尿路无梗阻、胱氨酸结石或者尿酸结石。排石治疗所用的药物，往往是对于排石过程中出现的疼痛症状进行缓解，以及解痉治疗、止疼治疗，通常采用非甾体类抗炎镇痛药物，以及中枢镇痛药物，解除输尿管痉挛的药物采用的是山莨菪碱、黄体酮、α受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，可以通过舒张输尿管，解除疼痛症状，同时有助于结石自行排出。其他的处理或者药物，包括多饮水、多活动，还可以使用中医治疗，最常用的中成药包括排石颗粒、肾石通、尿石通等药物，方药包括八正散等。所以在结石的治疗当中并没有特效药，所有的药物对结石的排出都有较大的随机性，尽快让结石粉碎排出的方法，是体外冲击波碎石或者手术治疗。

尿路结石0.5cm大小多数情况下不严重，需要结合伴随症状、结石部位、结石质地、是否引起感染、是否引起梗阻，以及是否引起肾功异常综合分析、判断。肾脏结石中如果0.5cm的结石位于肾以内，通常患者没有什么临床表现或者仅有轻微的隐痛、胀痛，可以不用处理，密切随访、观察即可。输尿管结石0.5cm，患者会有典型的肾绞痛症状，结石活动可能会引起血尿症状，可以尝试排石治疗，因为0.6cm以下的输尿管结石有排出的可能。如果输尿管结石0.5cm排出困难，可以考虑行体外冲击波碎石治疗。输尿管结石容易形成梗阻，要注意是否合并积水、感染，尤其是孤立肾或者双侧结石，可能影响肾功能，需要警惕。膀胱结石0.5cm多数情况下可以自行尿出，尿道结石0.5cm可能会形成结石嵌顿，引起尿潴留。前尿道的结石可以尝试将其挤出，后尿道的结石可以用尿道探子推回膀胱，按照膀胱结石处理，也可以行输尿管镜下的碎石、取石。

尿路结石急性发作时患者饮水后呕吐，属于结石引起的症状，此类患者还会出现典型的肾绞痛症状，主要由输尿管的痉挛以及梗阻引起积水造成。由于输尿管及肠道存在共同的神经支配，所以疼痛急性发作时，患者会出现明显的恶心、呕吐症状。对于上述情况，主要的处理措施是解痉、止痛，从而改善患者的胃肠道症状。在治疗的具体用药方面，患者应进行止疼治疗，可以按照三级镇痛的原则选择药物。第一级为非甾体类抗炎药，通常会应用双氯芬酸钠，不仅可以止痛，还可以减轻输尿管水肿。第二级镇痛药物是非吗啡类的中枢镇痛药物，目前临床上应用较多的是曲马多，它的止痛效果较好且不存在药物依赖性。而第三级为吗啡类的镇痛药物，虽然镇痛效果较强，但存在药物依赖性及呼吸抑制的副作用。此外，患者还可以应用解痉药物，如山莨菪碱、黄体酮、钙离子通道拮抗剂以及α受体阻滞剂。若经药物治疗无效，还可以急诊行体外碎石治疗，在急诊输尿管镜下碎石、取石或留置双J管，从而改善症状。