李侗曾

狂犬病通过唾液传播，狂犬病通过抓伤、咬伤传播，实际是一种唾液传播。携带狂犬病的动物的唾液，里边带着大量的病毒，被咬伤之后，病毒随唾液进入身体，就会感染狂犬病。当动物舔爪子之后，会把病毒带到爪子上，被这样的动物抓伤后也可能感染狂犬病。95%以上狂犬病感染来自咬伤，抓伤不到5%，99%的人感染狂犬病，都是犬类的咬伤，而剩余1%，是包括猫，和其他的一些动物。狂犬病传播途径，文献表示还有通过器官移植，实现人传染人狂犬病毒案例。患狂犬病的人，器官里也有病毒，包括角膜移植、肾移植、肝移植、心脏移植，都有狂犬病器官移植传播。

被狂犬病的狗咬伤，打针通常会管用。在被动物咬伤、抓伤之后，接种狂犬病疫苗是为了预防狂犬病。如果确定咬伤的狗已经是狂犬病狗时，更应该做好狂犬病的暴露后预防。因为狂犬病的潜伏期通常是1-3个月，发生狂犬病暴露，在1个月内完成全流程接种，可以预防狂犬病的发生，避免不必要的浪费，通常是对于已经怀疑动物有狂犬病后才进行接种。由于狂犬病特殊，只要不能排除动物患有狂犬病，均需要接种狂犬病疫苗。如果是被狂犬病的狗咬伤，应按照规范的暴露预防流程，进行操作。做好伤口的冲洗消毒工作，伤口冲洗一定要连续冲洗15分钟以上，最好用肥皂水，务必将伤口内的动物唾液完全冲出，随后消毒，预防皮肤的细菌感染。接种疫苗一定要尽早接种、全程接种。如果发生三级暴露，如出血、贯通伤的暴露，或者靠近头面部、会阴部的暴露，均属于三级暴露。除接种疫苗以外，还要注射狂犬病免疫球蛋白。如果冲洗伤口，接种疫苗、免疫球蛋白均已经完成，即使被已经发病的狗咬伤，也可以成功预防，从而避免发病。

在被狂犬病狗咬伤之后，不一定会得狂犬病，发病的决定因素常见如下：1、病毒含量：患狂犬病动物的唾液里面的病毒含量越高，被咬伤后发生狂犬病的风险越高，而且潜伏期也会越短；2、体内抗体：如果曾经做过暴露前预防或暴露后预防，被咬伤时，身体有足够高水平的抗体，感染的风险较小，通常不会得病，因为抗体会直接中和病毒，从而避免发病；3、咬伤部位：如果被咬伤部位靠近中枢神经系统，则狂犬病毒到达神经的时间较短、发病的风险较高、潜伏期较短。因为狂犬病比较特殊，只能预防而不能治疗，所以一定要做好预防。根据国家指南，即使曾经接种过全程的疫苗，如果发生狂犬病暴露，被狂犬病的狗咬伤，并且已经超过三个月的全程接种时间，则仍然需要加强两针，不可认为打过狂犬病疫苗即可一劳永逸。虽然不一定被狗咬伤都会患狂犬病，但为避免风险，仍应采取严格的暴露后预防。

狂犬病可以通过间接接触传染，但概率较小。患有狂犬病的动物会从唾液中排出病毒，所以主要通过咬伤传播狂犬病。但由于部分动物可能会舔爪子，所以被抓伤也可能会造成感染，因为当爪子被唾液污染后会存在病毒，当抓伤人时仍然可以将病毒带入人体。所以动物的咬伤以及抓伤均属于狂犬病暴露，需按照狂犬病暴露后预防的方案去接种疫苗或免疫球蛋白。而抓伤则属于间接接触，患者并非直接接触动物的唾液。在既往的文献中会发现，被狂犬病动物咬伤的患者伤口中存在自己的血液以及动物的唾液，当混合液污染处理伤口的人时会导致发生感染。被动物咬伤者已经接种疫苗而未发病，但处理伤口的人未接种疫苗且自己的伤口也被被咬伤者的伤口污染，则同样属于间接接触动物唾液，可能会感染狂犬病而导致死亡。所以狂犬病能够通过间接接触传染，但概率较低。若发生上述情况需及时采取暴露后预防，因为间接接触也可以导致感染。

狂犬病传染条件，即传染源、传播途径和易感人群，主要如下所示：1、传染源：即患狂犬病并已从唾液中排出病毒的动物；2、传播途径：可通过咬伤传染，动物舔爪子后爪子上带有病毒，或通过抓伤传染当身上有各种伤口，被狂犬病动物舔舐后也有感染风险，即使黏膜上肉眼看不到的伤口，如果黏膜被舔舐，也有感染风险，如被狂犬病猫、狗，舔舐眼睛、嘴唇存在感染风险，属于较少见传播途径。我国95%以上人群感染狂犬病，均为被犬类动物咬伤导致，小于5%人群可能被猫、野生动物或者其他家畜咬伤、抓伤传染。其他国家更多以野生动物传播，包括蝙蝠；3、易感人群：如果未接种疫苗，则为易感人群，因为体内没有狂犬病抗体，只要没有接种疫苗，接触病毒后可能被传染发病。如果接触病毒量较少、抵抗力强，也有可能不发病，但无法计算病毒量以及抵抗力情况。因此，一旦发生狂犬病暴露，建议尽快接种疫苗，必要时还应注射狂犬病免疫球蛋白。

注射疫苗后的饮食禁忌，较重要的是原来过敏的食物，注射疫苗后建议不要食用，若患者原来对鱼不过敏，则可以吃鱼。部分患者对疫苗有过敏反应，可出现相应的不良反应，如局部红肿、疼痛、硬结、发烧、乏力、皮疹、困倦、食欲不振等，还有较少见的症状，如皮疹、呼吸急促。而部分患者对某些食物过敏，如对海鲜、鱼类、虾类、辛辣刺激的食物等，在食用此类食物后亦可能出现皮疹等不良反应。若注射疫苗后又食用了平时易过敏的食物，则不清楚过敏反应是疫苗引起，还是食物引起。若患者平时吃鱼、吃海鲜没有问题，不过敏，则接种疫苗后可以放心吃鱼，此时，若身体出现过敏症状，就可判断为疫苗所引起，不是食用鱼所引起。若不清楚过敏反应是鱼引起还是疫苗引起，则在下一次再接种疫苗时，与接种点的人员说明此类过敏的情况，可能就会产生一些干扰，咨询此次是否还能再次注射，以及是否需做好抗过敏的治疗措施。

狂犬病人免疫球蛋白可以直接中和病毒。狂犬病的免疫球蛋白称为被动免疫，疫苗称为主动免疫。主动免疫是疫苗模仿病毒的结构，进入人体之后，使人产生针对病毒结构的抗体，当有真正的病毒进入身体时，身体里产生的抗体就会把病毒中和，但需要一定时间，即接种疫苗后身体内的免疫系统发现了这种东西，动员免疫系统产生抗体，需要一定的时间。由于抗体是人自己产生，称之为主动免疫，优点是持续时间长。因为狂犬病特殊，可能只有绝对的保护期，即3-6个月，再长就不能保证。其它疫苗，一般可以获得更长的时间，几年甚至是终身。狂犬病免疫球蛋白实际上是抗体，之前已经在其它的环节里把抗体制造出来，打到伤口的周围，抗体可以立刻中和病毒，所以狂犬病免球蛋白往往注射在伤口周围，利用已经产生的抗体直接包围、中和病毒。如果伤口周围打不下，可以利用病毒前进的方向，比如伤口在手上时，可以把免疫球蛋白打到胳膊上，提前截断病毒向中枢神经系统前进的道路。免疫球蛋白的优点是抗体可以立刻发挥作用，不需要时间，缺点是作用时间短，不超过1个月就可以代谢完，不能够提供更长时间的保护。

在狂犬病发病后，再接种狂犬病疫苗没有作用。对于狂犬病目前只能预防，不能治疗，所以应将全部精力放在预防。如果患者已经发病，再采用任何措施，目前都没有挽救效果，只能减少痛苦，并不能改变结局。虽然目前有昏迷疗法或密尔沃基疗法，存在治疗狂犬病成功的案例，但是此类疗法在全世界应用数年，并没有获得广范认可。较多患者采用此类方法进行治疗，但是失败较多，只有极少数人存活。而此类存活下来的患者被认为可能是因为之前接种过疫苗，所以体内有一定抗体，此为存活的主要原因，或者因为感染的是来自于蝙蝠的狂犬病病毒，毒性比较弱。而密尔沃基疗法目前认为只能用于延长生命，并不能真正避免死亡。因此，对于狂犬病目前还没有确切的治疗办法，在很多的治疗方案里，也曾经尝试给已经发病的人接种狂犬病疫苗，希望能产生抗体清除病毒，但是没有证实有效，目前已经不再做此建议。

狂犬病病毒无法在水中传播，狂犬病的暴露是指被狂犬病动物，或者是可疑狂犬病的动物抓伤、咬伤以及被舔伤口、黏膜，也包括伤口因为各种原因接触狂犬病动物的唾液或者分泌物。但是如果唾液进入水中，比如狂犬病动物在发病前还在喝水，水盆里可能会存在唾液，但是水没有传染性，接触此类水，无需担心感染狂犬病。甚至有人在下雨天，有伤口接触了雨水、积水，也不会感染狂犬病，即使曾经有狂犬病动物的唾液进入水中，也没必要担心感染狂犬病。迄今为止狂犬病人感染案例，基本上存在着抓伤、咬伤、舔伤口等类暴露行为，并没有发现因为接触狂犬病唾液污染的水源而感染狂犬病的案例，因此无需担心。如果在接触了狂犬病动物的唾液后，且已经认真洗手，即使水曾经混有动物唾液，并接触了伤口，也没有必要担心患狂犬病。因为几乎没有此类传播案例，病毒在水中稀释后，缺乏传染活性，因此无需过于担心。

狂犬病已经发病的人，目前还没有救治的办法，目前我国的病死率仍然是100%，已经发病的狂犬病患者还没有存活下来的案例。但在国外有些人通过采用一些办法可以存活，如昏迷疗法，即密尔沃基疗法，是通过使用深度镇静的办法，让人深度睡眠，并且通过降低头部的温度降低脑部的代谢，尽量使代谢减慢渡过狂犬病的发病时间，让人体产生抗体清除病毒。通过昏迷疗法存活的人虽然可能留有后遗症，但毕竟已开辟狂犬病救治的一个思路，让人类认为狂犬病并不是绝对的禁忌，仍然有办法可循。但后续使用密尔沃基疗法的治疗过程中，发现成功率非常低，大部分人只是延长了生存时间，并没有彻底救活，生存期可以延长，但存活的概率仍然非常低。目前认为活下来的人，主要是之前接种过疫苗，有一定的抗体水平，或感染的是蝙蝠狂犬病毒，毒性相对弱一些。但今后可能会沿着此思路进一步探索，完善治疗方法，使狂犬病患者增加更多的存活机会。