张静

临床导致胃出血原因较多，如常见的胃肿瘤、急性胃黏膜糜烂、胃溃疡，肝硬化常合并食管-胃底静脉曲张，曲张静脉破裂后也会导致胃出血。消化道出血是消化系统的急危重症，需要观察出血量和出血速度，如果出血量大，出现大量呕血，甚至出现失血性休克相关表现，心率增快、血压下降、血红蛋白下降、四肢肢端湿冷，此时问题较严重。失血性休克不及时处理，可能会导致死亡。胃出血引起严重呕血，如果呕血速度较快、较急，呛入到气管，可能会引起急性窒息导致死亡。如果出血量相对较小，出血速度相对慢，留有查找病因的时间，给予对因、对症治疗，可能相对危险性不会很高。

临床常用的门脉高压性上消化道出血内镜治疗方法有硬化剂注射曲张静脉、套扎器行曲张静脉套扎、组织胶注射、钛夹夹闭出血血管等。内镜下的治疗方法可以选择一种，也可以多种方法一起用。如果内镜下治疗方法止不住，可以选择血管造影栓塞术，TIPS经颈静脉途经肝内门体静脉支架分流术，如果还不行，只有选择外科手术治疗。门脉高压性上消化道出血在内科保守治疗的基础上再进行内镜治疗，可以配合应用降低门脉压的药物、制酸剂治疗等。 门脉高压性的上消化道出血又称为静脉曲张性上消化道出血，其是因为肝硬化等原因导致的门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，来势凶猛，死亡率高，是消化科或者急诊室常见疾病。

糖尿病神经病变包括两种。自主神经病变，如胃轻瘫、饭后腹胀、便秘和腹泻交替出现、异常排汗等；周围神经的病变，如的糖尿病足早期的感觉神经病变。糖尿病神经病变控制不良，可导致糖尿病足并发感染之后截肢、患者长期腹泻和便秘交替影响患者日常生活。如患者双足部出现麻木、异常红肿、无痛性肿胀，建议尽快进行相应治疗。

食管胃底静脉曲张的基础病变为门脉高压，通过治疗基础肝病可以预防门脉高压的形成，如酒精性肝病，需进行戒酒、保肝治疗。病毒性肝炎，如慢性乙型病毒性肝炎和慢性丙型病毒性肝炎，抗病毒治疗可预防肝硬化门脉高压形成。食管胃底静脉曲张的手术方法包括内镜下手术、介入手术及外科手术。术后需定期进行胃镜复查，监测静脉曲张是否复发、复发程度等，检查同时可给予治疗，消除复发的曲张静脉。

套扎一般用于食管-胃底静脉曲张，多数用于食管静脉曲张。静脉曲张套扎一般是在胃镜下套扎，胃镜进去后，对准食管或胃底曲张静脉，把曲张静脉吸引到类似于帽子的东西中，用橡皮圈扎上。在每条静脉上扎3-4个橡皮圈，把血管扎死后使其缺血、坏死。等橡皮圈脱落后，曲张静脉即可消失。 此方式治疗原理是通过套扎使静脉消失，达到治疗效果，及防止进一步出血。整体套扎相对安全操作，做完后患者第二天就可进食，可能会有轻微胸骨后疼痛，或进食后有哽噎感，但随时间推移，一周左右症状会明显减轻，等橡皮圈完全脱落后，病变静脉就会消失。

胃底静脉曲张在临床上最常见的是由于肝硬化门静脉高压造成，如胃镜发现有胃底静脉曲张，需进行肝脏，甚至胰腺和门静脉的一些检查，从而明确胃底静脉曲张原因，针对病因进行治疗。胃底静脉曲张当压力增高一定程度后，曲张静脉会破裂出血，病人出现呕血或便血，此出血死亡率可达30-70%，严重危及病人生命。对胃底静脉曲张需采取干预办法。常用治疗方法首先选择胃底静脉曲张栓塞术，此技术在胃镜下，通过注射针将组织粘合剂注射到曲张静脉内，此组织胶遇血20秒迅速固化，将曲张静脉进行堵塞，达到治愈目的。当其它原因造成的静脉曲张如门静脉高压情况，也可进行外科手术治疗。

PTVE又叫经皮经肝胃冠状静脉栓塞，这个手术属于微创介入手术，其优势是个微创手术，只是经肝穿刺的一个穿刺点，而且麻醉是个局麻，不需要全麻，做完手术以后，患者局部只是穿刺点进行敷料覆盖即可。 像这个手术，因为不同的患者所需要手术方式不同，同时手术时间也不一样。如果是比较轻的患者，曲张静脉不严重或者只有1条，甚至2条静脉曲张，而且这个曲张静脉也不是特别粗，则栓塞可用弹簧圈，甚于配合明胶海绵，就可达到栓塞的目的，这样手术的时间就比较短，大约在0.5-1个小时就可以完成。 但是因为门静脉高压且出血的患者都有一个长期疾病的病程，所以有些比较严重的患者，有3条、4条，甚至更多的曲张静脉。像这类患者，要逐条进行栓塞，则手术的时间就比较长，甚至有些病人曲张的静脉比较粗大，栓塞1条静脉，就要用到很多种的栓塞材料，比如弹簧圈、明胶海绵，甚至要用到液体的栓塞剂比如无水酒精等。有的静脉曲张迂曲程度非常严重，需要用到插管比如微导管进行插管，这都会延长手术时间。还有一类病人存在胃、肾分流或者脾、肾分流，即曲张的静脉跟其他的静脉相通了。像这类患者，则需要用到球囊进行阻断、栓塞分流道，时间自然就会要延长些。

食管胃底静脉曲张的预防措施包括： 1、食管胃底静脉曲张是肝硬化晚期的并发症，因此主要以预防肝硬化为主，生活中，如发现自身患有乙肝，需尽快诊治，防止肝功能下降；如为大三阳患者且转氨酶较高时，务必进行抗病毒治疗，控制乙肝，避免进一步进展为肝硬化； 2、尽早戒酒； 3、如已出现静脉曲张，饮食上应注意选择易消化、软烂的食物，避免剧烈运动，从而减少曲张静脉破裂出血。

食管静脉曲张套扎术后出血，通常考虑套扎部位是否存在完整止血或其它部位出血的情况，要求再次进行胃镜检查，明确出血原因。在操作过程中要更加轻柔，因为套扎圈在内镜操作中，可能会出现脱落或诱发再出血，因此，这种情况要求尽量在镇静或浅麻醉的情况下进行，避免患者在操作过程中出现剧烈的呕吐反应，导致其它部位出血。通过观察会发现通常可能是套扎圈早期脱落，或其它部位出血。对于这种出血，不适合再次进行套扎，通常会选用其它方式进行补救，如硬化剂及组织胶等方式进行补救治疗。通过这些方式和方法的补救治疗，通常可达到理想效果。 对于部分已经开展TIPS的医院，即肝脏门脉高压的介入治疗方法，可通过进行TIPS的介入治疗，快速降低门脉压力，通过降低门脉压力达到止血目的，这也是目前补救治疗的方法之一。除该方法以外，也可通过保守治疗，即应用生长抑素降低门脉压力，达到药物止血的目的。

精索静脉曲张程度划分应以临床外科大夫经验和和触诊为主，需要医生亲自触诊患者睾丸，判断轻重程度，具体如下： 1、Ⅰ度是轻度，医生查体既摸不到，也看不到； 2、Ⅱ度是中度曲张，医生查体能摸到，同时部分患者自己能够感觉到曲张静脉； 3、Ⅲ度是重度曲张，明显能够看到阴囊处蚯蚓状血管，同时已经影响睾丸，出现萎缩。 这是最准确的划分方式，也是比较简单的划分方式，患者通过这个方式自己也可判断。彩超是辅助检查，只能证明是否有精索静脉曲张，不具有判断轻重意义。