刘国凯

植皮手术的麻醉方法包括局部麻醉和全身麻醉，麻醉方法及注意事项如下：1、局部麻醉：需根据手术部位逐层注射局部麻醉药物，要注意局麻药的毒性反应，同时注射时要回抽并观察患者反应。麻醉过程中需监测患者脉搏、氧饱和度、血压、心率、心电图等，避免出现局麻药的毒性反应；2、全身麻醉：患者进入手术室后，需监测患者血压、心电图、脉搏、氧饱和度等生命体征，给予镇静、镇痛、肌松药物，并完成气管插管，使患者在舒适中完成手术。全身麻醉也易出现术中低血压、呼吸抑制，及术后恶心、呕吐、尿潴留等，但有经验的麻醉医生会完善处理。另外，植皮手术术后需进行加压包扎，包扎对植皮的成活率较为关键，手术后全麻患者尤其需避免躁动，以免造成包扎不严，进而引起皮肤坏死，需与手术医生及时沟通和交流。

外用麻醉剂实际上就是局部麻醉药，比如普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、罗哌卡因等，这些药物产生局部麻醉作用之外，要预防局麻药毒性反应，但在麻醉医生和有经验医生的掌控下都比较安全，药物各有特点，具体如下：1、普鲁卡因：由于穿透能力弱，所以不用于表面麻醉，用于局部浸润麻醉、椎管内麻醉；2、丁卡因：穿透黏膜能力比较强，所以用于表面麻醉，比如鼻黏膜、口腔黏膜、气管黏膜、尿道黏膜涂抹，通过黏膜吸收达到镇痛目的；3、利多卡因：穿透能力强，是广谱药物，比如用于局部浸润麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉等；4、罗哌卡因：是长效局部麻醉药，经常用于局部浸润、椎管内麻醉、神经阻滞，作用时间长，毒副作用要远低于现在比较少用的布比卡因。布比卡因因为心脏毒性大，逐渐被罗哌卡因取代。

打麻醉针疼一般是穿刺疼痛，或是因为患者本身对疼痛较敏感，具体如下：1、穿刺痛：局麻和全麻穿刺时会有痛感，注射麻醉药的针比较细，在穿刺瞬间患者会感到疼痛不适，一般后续给药不会很疼；2、疼痛敏感：每个人对疼痛的敏感性不一样，对疼痛较为敏感的患者可选择全身麻醉，全身麻醉通过静脉输入镇静药、镇痛药、肌松药，一般只会在穿刺时有痛感，若患者对穿刺针疼痛仍较敏感，可在静脉部位贴利多卡因贴剂，过半小时后再穿刺，基本不会疼痛。

全身麻醉需要给予镇静药物后病人才可以睡着，不会直接睡着。全麻包括睡眠、镇痛、肌松、内环境稳定，睡着非常重要，可以降低病人的恐惧。全身麻醉术中会监测病人的镇静深度，镇静过深会导致血压下降、心律失常，镇静过会导致病人术中知晓甚至会造成心理问题。全麻麻醉深度脑电的监测比较重要，BIS值即脑电双频指数设置在40-60，有利于保证病人的安全，既可以避免深麻醉，又可以避免浅麻醉。全身麻醉的镇静非常关键，另外也需要镇痛药和肌松药的配合使用，便于手术顺利进行。

臂丛神经阻滞是麻醉类型的一种，其他麻醉还包括全身麻醉、椎管内麻醉、神经丛阻滞。臂丛神经麻醉的部位是颈7/胸1发出的神经，该神经通过颈部、腋窝起到支配上肢的作用，所以对于前臂、上臂手术，需要对此神经进行麻醉。麻醉注射部位包括肌间沟，位于颈部位置，可在超声引导下进行神经阻滞。此外，也可通过腋窝将神经丛、神经干进行阻滞，当局麻药将神经麻醉后，整个上肢痛感消失，有时该过程中需要用到肌松药。另外，颈丛神经阻滞应交由有经验的麻醉医生进行，从而降低风险，尤其对于高龄且有合并症的老年患者，心肺功能较差，需要尽量减少干扰。

局部浸润麻醉是局部麻醉的一种，局部麻醉有多种类型，比如表面麻醉、局部浸润麻醉、神经丛阻滞、椎管内麻醉，是将局麻药注射到神经根周围发挥作用。而局部浸润麻醉是将一定浓度的局麻药抽到注射器，接上注射针，通过注射针打到皮肤，从而对局部肿物周围皮肤起到浸润麻醉作用。当局麻药到达切口或肿物周围，将周围神经末梢麻醉，患者则不会感到疼痛。过往对于乳腺的局部手术一般需进行局部浸润麻醉，部分患者对此较为恐惧。但目前麻醉药物越来越多，并且麻醉技术更为完善，患者可较为舒适地进行全身麻醉。但由于局部浸润麻醉可能存在毒性反应，所以需要有经验的医生进行操作。

预防全身麻醉病人误吸，需给病人禁食、禁水，同时要吸引干净病人口腔的分泌物。在全麻初醒的时候，一定要注意病人的呛咳反应。全身麻醉需要给镇静、镇痛、肌松，病人自主呼吸，甚至肌松药可能导致自主呼吸消失，病人处于没有保护的状态。完成全麻气管插管时，病人食道下括约肌松弛，如果不禁食、水，可能发生反流，反流出来的分泌物误入气管，会造成误吸。肺进入分泌物以后，对肺泡可能有损害，会造成病人呼吸功能的影响。所以有经验的麻醉医生，除了给病人禁食水，在术中、拔管期间、术后回病房或病人麻醉初醒时，会特别注意预防发生误吸。

麻醉前禁饮禁食，主要为预防全麻中可能出现误吸，因此病人术前通常禁饮禁食6-8小时，目的是为麻醉术中保证病人安全，更好地进行全套监测。全身麻醉给予镇静药、镇痛药、肌松药，可使病人进入睡眠状态，无全身反应的情况下幽门括约肌会松弛，若不采取禁食，则胃内食物可能反流，甚至误吸入气管，从而造成病人窒息，造成危险。此外，即便是半身麻醉也需禁饮禁食，虽然半身麻醉病人可以保持清醒状态，但由于手术麻醉可引起胃肠道蠕动改变，出现呕吐，也可能造成误吸。

脸型整容手术的麻醉方法可采用局麻和全麻。脸型整容手术小至除皱，大至磨下颌角、改变眼眶距离。除皱可给予局部麻醉，也可采用全麻，但局麻应注意毒性反应。若涉及调整眶距、下颌角等较大的手术，需进行全身麻醉，因为此类手术创伤较大。全身麻醉，尤其需注意除麻醉评估、诱导、维持、拔管外，术后还可能存在手术部位出血，所以拔管时需格外注意。应待病人完全清醒且呼吸恢复较好，将口腔、气管分泌物，尤其血性分泌物吸引干净，再拔出气管插管，避免病人处于未清醒状态时拔除，否则分泌物可造成窒息、误吸。

全麻手术术后3-5min，时间较长的可达到30min，患者通常即可苏醒。具体恢复的时间，需要根据手术时间、患者年龄、合并症判断，通常30min左右，麻醉可完全恢复。如做无痛胃肠镜检查，健康人群的用药较简单，使用镇痛药、镇静药即可，如使用丙多芬，检查后3-5min即可恢复，完全恢复可能需要30-60min。驾车、高空作业等需要严密思考问题的行为，则需要等到第2天药物作用完全消退才可正常工作。如果手术较大，引起创伤也较大，患者又体弱，则恢复时间可能相对较长，通常需30-60min。在麻醉恢复期间，需要注意监测患者意识、呼吸甚至血压，避免患者出现呕吐、误吸等合并症。