刘军

胆囊息肉一般是良性。胆囊息肉是临床上发病率较高的疾病，往往很多人在体检当中发现。大部分人可能没有临床表现，只是体检时发现有该情况，若胆囊息肉不大的话，定期检查即可。但是若胆囊息肉较大，临床其最大径超过1cm，这类病人将来有可能出现变化，即胆囊的癌变。因此对于大的息肉无论是单发还是多发，其最大径超过1cm的病人，建议行积极的手术治疗，做腹腔镜胆囊切除术。因为大息肉将来可能恶变的几率会增高。再有一类病人若息肉短时间内迅速地变化，如迅速地增大或出现其他病变，影像学检查大量的血管长入，类似这些情况，也应该给予很高度的重视，行积极的手术治疗，避免将来可能会出现严重的后果即胆囊癌。因此胆囊息肉一般是良性病变，无需过度焦虑，定期检查密切随访即可。出现了特殊的变化，如增大或迅速改变，要行相应的积极治疗。胆囊息肉目前临床最常见的有四种类型。第一是胆固醇性息肉，胆囊内的胆汁形成胆固醇结晶，附着在胆囊壁上，刺激局部胆囊壁的慢性炎症增生。同时胆固醇结晶越来越多，形成一个息肉样的病变；第二类胆囊息肉是炎性息肉，各种原因造成胆囊壁的炎性改变，局部的炎性细胞浸润沉积、纤细胞沉积，形成了胆囊壁的局部增厚；第三类是胆囊腺肌症，一般好发于胆囊底部，胆囊壁本身黏膜有一定分泌功能，存在一些分泌细胞。当这类细胞出现病变，或分泌的口出现堵塞，胆囊壁本身的分泌细胞内陷，形成局部炎性反应，在胆囊壁造成慢性炎症增厚，分泌的黏液无法排出，在胆囊壁形成腺肌症样改变，因此胆囊腺肌症也是胆囊息肉的一类；第四类胆囊息肉为胆囊息肉样病变。

晚期胰腺癌通常生存期不会太长，大概3-6个月。胰腺癌是恶性度非常高的肿瘤，严重威胁生命健康。胰腺在腹部较深的位置，靠近脊柱前，通常没有特异性表现，早期也没有临床表现。临床上病人出现由于各种原因、各种不适就诊时，经检查诊断后，胰腺癌通常已经在中后期。目前晚期胰腺癌的临床治疗效果不好，病人总生存期不会很长。通常胰腺癌最常见的是胰头癌，胰头癌典型表现是无痛性加重的黄疸，主要是压迫胆道，造成胆道梗阻，胆汁流出受限，逆流入血，产生全身毒害作用。对于梗阻性黄疸的胰头癌患者，可以采取胆道支架内引流的方式，或者通过经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)、经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)等外引流，解决黄疸问题。胰腺癌无论是胰头癌、胰体癌，到了后期，肿大的癌肿都可能侵犯腹腔神经丛，即太阳神经丛或交感神经丛，病人产生顽固性严重疼痛，非常痛苦。晚期胰腺癌很重要的临床表现，是经久的顽固性疼痛，对病人造成非常严重的影响。晚期病人可能出现彻夜难眠、出现屈曲位卧在床上，或蹲在床底下，只有这些特殊体位能略微缓解疼痛。疼痛对病人整个影响很严重，寝食难安、不能正常饮食、不能正常休息。如果肿瘤较大，压迫十二指肠，还可能造成进食困难。晚期胰腺癌病人很痛苦，对全身消耗很大，又不能得到很好的补充，总生存期不会很长。通常到了后期，出现严重的持续性顽固性疼痛，再结合黄疸、进食困难、营养不良等，往往生存期较短，很快就可能结束正常的生命周期。

晚期胰腺癌一般生存时间不会太长，大致3-6个月。胰腺癌是恶性度非常高的肿瘤，对人体的危害非常大。胰腺是人体很重要的消化器官，在腹部比较深在、靠后，胰腺癌早期没有特异性临床表现，很难发现。当病人出现症状来就诊时，临床诊断胰腺癌通常已经到达中晚期。晚期胰腺癌病人目前在临床上没有特别好的治疗效果，而且临床症状比较明显、生存质量很差，总生存期也不会很长。胰腺癌最常见的是胰头癌，这类病人可以出现消化道症状，也可以压迫十二指肠造成进食困难，主要是压迫胆道造成黄疸。对于胆梗阻性黄疸，临床上目前有比较好的办法，可以通过胆道内支架的内引流，或通过PTCD(经皮肝穿刺胆道引流术)、PTGD(经皮经肝胆囊穿刺置管引流术)等穿刺外引流，解决黄疸问题。晚期胰腺癌患者，肿瘤侵犯到腹腔神经丛，即交感神经丛或者太阳神经丛，可以出现顽固性疼痛。晚期胰腺癌病人，尤其是夜间疼痛更厉害，常常整夜蜷腿屈曲在床上或蹲在地上，才能略微缓解疼痛。同时止疼药物用得级别越来越高，间隔时间越来越短。晚期胰腺癌病人，主要是疼痛问题，合并消耗以及进食困难，主要的治疗原则是减轻痛苦、减缓焦虑。各种方式用上以后，是否能在较高生活质量的前提下，尽量延长病人生存期，目前临床上很难达到治疗的目的。

胆管癌的晚期治疗，主要是以减轻患者痛苦、提高患者生存质量的对症治疗为主。因为晚期胆管癌患者难以达到临床治愈，对于肝内胆管细胞癌患者，如果出现肝内胆管梗阻，肝外胆管并未出现梗阻，黄疸不重就以积极的对症治疗、减轻疼痛、提高饮食、提高营养为主。肝外胆管癌晚期主要是因为造成胆道梗阻，患者出现严重的梗阻性黄疸表现，如凝血障碍、肝功能障碍、皮肤瘙痒等相应的梗阻表现，这类患者主要进行积极的解黄治疗，无论是通过胆道支架置入，或者外引流的置入、EMBD、PTCD等各种方式。如果能将胆汁引出，减轻患者的胆道梗阻表现，减轻患者临床症状，会提高生存质量。对于晚期胆管癌现在仍然存在治疗方法，例如化疗、靶向治疗或免疫治疗等，但药物治疗对于胆管癌晚期患者，并未起到理想的治疗效果。胆道系统分为肝内胆管系统和肝外胆管系统，所有胆道系统皆可能出现癌变，肝内胆管癌出现肝癌的一部分，肝内胆管细胞癌。肝外胆道系统恶变，除肝门部胆管癌、胆管中段癌和末段胆管癌外，肝外胆管的癌变主要会造成胆道梗阻，出现梗阻性黄疸的相应临床症状。胆管癌晚期患者不仅存在胆道梗阻表现，也可以出现远处转移、浸润、胆汁排出不畅、胆汁逆流入血、黄疸等相应的临床表现。对于胆管癌晚期患者，总的治疗原则是减轻患者痛苦，提高相应的生存质量，各种治疗方式应用，根治性治疗手段已经难以达到较好的临床效果，所以这类患者是个性化治疗，何种治疗方式能够减轻患者痛苦、效果较好，则使用该治疗方式。

肝囊肿根据其不同的部位和大小，对人体会产生不同的影响。肝囊肿是先天性疾病，在胚胎发育期，肝内小胆管发育异常，造成小胆管的闭塞，没有与整个胆道系统相通，造成局部的胆汁淤积，形成渗出、囊液，造成肝囊肿。目前这个理论是解释肝囊肿成因的最主要学术，在肝内小的囊肿，通常不会对人体造成严重影响。如果生长在特殊部位的囊肿，比如第一肝门、第二肝门，或者肝内主要管道系统周围，这类囊肿即使直径较小，也可能压迫到肝脏的流出道，流入到管道而造成局部的狭窄、压迫，出现相应的临床表现。比较大的囊肿，可能会占据肝脏体积，对肝细胞出现挤压，造成肝细胞的形态的改变，萎缩，有可能出现肝功能损害。巨大肝囊肿占据肝脏本身的体积，向外生长也会占据腹腔的体积。因此巨大肝囊肿对周围的脏器，也会出现压迫的症状，常见的巨大肝囊肿，可以压迫胃、十二指肠，以及周围的胆囊、胆道，甚至结肠。巨大肝囊肿，也可以造成腹腔腹壁的挤压作用，出现消化道症状，饮食障碍、消化道梗阻。腹部巨大的囊肿，出现腹壁刺激症状，疼痛、腹胀。如果囊肿合并感染，可以出现肝脓肿的表现，如高烧、炎症表现。肝囊肿内也有一部分囊肿与胆道相通，胆汁、血液混入到囊肿内，继发感染，出现其他相应的临床表现。因此要根据肝囊肿的性质，做相应的治疗，以解除对躯体的损害。

发现胆囊结石，即使不伴有相应的临床症状，无论结石大小，均应该积极治疗。目前来说，对于胆结石推荐的治疗金标准，仍为腹腔镜下胆囊切除术。胆结石是外科常见的多发病，发病率在逐渐增高，国内的结石发病率在7.5%-10%，欧美在10-15%。胆结石的发病原因目前尚不清楚，与生活水平、饮食结构的改善有关。胆结石一旦存在，会对机体造成严重的不良反应、潜在风险，小的结石有可能通过胆囊经管排入胆总管，引起胆道梗阻、胆管炎，甚至造成胆源性胰腺炎，对人体造成严重的损害。超过1cm的结石很难通过胆囊经管，排入胆总管，但即使在胆囊内，也可以引起胆囊炎、胆绞痛，甚至出现严重的炎症，造成胆囊壁的缺血、坏死，出现胆囊穿孔、感染、弥漫性腹膜炎、全身脓毒血症，对人体也是非常大的潜在风险。因此建议病人早期处理、早期手术，切除病变的胆囊，减少将来可能出现的相应风险。临床上有很多病人发现结石多年，没有相应的症状，但是突发的各种原因，造成急性胆囊炎、胆绞痛，出现严重的感染，其他脏器损害，在急性期通常不能进行根本性治疗。因为急性期的手术风险很高，可能会出现其他脏器严重损害，只能进行消炎，保守治疗缓解后，再行相应的治疗。

胆囊结石手术属于常规的微创手术，手术时间一般较短，手术过程也相对顺利，因此患者术后恢复通常较快，同时现在讲究手术后快速康复，因此患者术后2小时即可饮水，如果没有呕吐则可以在术后6小时开始摄入流质食物，如果患者没有恶心、呕吐、疼痛等不适则可以进食稀饭、面条、馄饨等半流质食物，不能耐受稀饭的糖尿病患者可以选择面食。 第二天早上患者可以开始正常饮食，不需要忌口，但建议患者在出院后2周之内保持清淡饮食，因为此时患者对油脂的消化较差，一般需要2周时间过渡。

患者切除胆囊之后1-2天即可出院，但是否能上班取决于具体情况。目前胆囊切除术均采用微创的方法，在患者腹部开一个或三个洞即可切除，患者经过治疗之后一般很快就可以进食、起床，现在还有日间手术，即术后24小时内即可出院。 患者出院后应根据自身的工作状态来决定是否正常上班，如在办公室工作的群体可以当天回去工作；但年纪较大的重体力工作者建议术后休息一周再进行工作；虚弱、存在并发症或感染、切口愈合较差的患者休息时间可以相应延长。 综上，因为每个人对于创面疼痛的耐受、恢复时间、工作要求各不相同，因此建议患者根据实际情况确定休息时间，一般1-2天即可。

结石大小、个数没有变化，同时胆囊炎症没有发作时患者不受影响，但随着病情的发展，其后果主要如下： 1、胆囊里的石头会逐渐增多，胆囊被结石充满后，多余的结石就会被排出，如果结石出现嵌顿就会导致胆汁梗阻、胆囊梗阻并造成黄疸、腹痛、发高烧等胆管炎的表现，同时还会导致重症胰腺炎，最终威胁生命； 2、严重的胆囊炎会导致穿孔并造成严重的腹腔感染，穿孔的方向可以为肝脏或腹腔，因此还可能造成肝脓肿、膈下脓肿，甚至导致胸腔脓肿； 3、胆囊结石或胆囊炎影响到肝脏时，患者需要进行进行切肝手术； 4、部分患者胆囊炎反复发作，从而导致胆囊壁持续增厚，甚至可能发展为胆囊癌。目前越来越多的患者因胆囊炎导致胆囊癌，而胆囊癌预后较差，因此建议炎症反复发作的患者尽早手术。

胆囊结石切除后一般没有影响，因为现在的胆囊手术多为微创手术，通过三孔或单孔即可完成手术，因此主要影响体现在胆囊功能方面。胆囊在人体中主要起储存、释放胆汁的作用。胆汁由肝脏分泌，然后通过毛细胆管进入胆囊储存并浓缩，机体摄入油脂或高蛋白食物时，胆汁就会排泄入消化道以促进消化，因此正常的胆囊被切除后肯定会影响消化功能。 对于结石患者而言，其影响取决于结石状态，胆囊充满型结石、胆囊壁较厚或胆囊收缩功能较差患者胆囊已经没有作用，此时切除胆囊没有任何问题。少数结石较少、胆囊壁较光滑的患者术后会出现消化不良等症状，同时患者摄入油脂时容易拉肚子、每天大便次数增多1-2次，但该情况会逐渐改善，因为胆囊切除之后，胆管会逐渐扩张以代替胆囊的功能。另外，目前尚且还没有循证医学的依据证明切除胆囊会增加肠癌风险。