郭占军

类风湿关节炎目前在我国的发病率大概是0.3%-0.34%。临床表现分为两种，包括关节表现和关节外表现。关节表现为关节肿胀、疼痛、晨僵，晨僵就是早起手指比较僵硬，一般持续0.5-1小时以上，并且活动后可以减轻。随着病情发展，引起关节功能障碍、关节畸形。 作为风湿免疫相关性疾病，除了关节表现之外，还有关节外的表现。关节外从上到下可以引起眼疾病、骨膜炎、角膜炎，也可以引起肺疾病，如肺间质性病变、间质性肺炎，也可以引起心肌炎、心包炎，或引起消化道症状、肾脏病，并且类风湿关节炎皮下有类风湿结节，一般上肢多见，也可以有肺结节。免疫相关性疾病，可能有特定的靶器官表现。除此之外，可能还有全身表现，基本上免疫相关的疾病都是这样。

类风湿关节炎和环境因素、细菌感染、病毒、遗传因素、性激素、吸烟都有密切关系，但目前发病机制不太明确。环境因素与潮湿、气候变冷可能有一定关系。遗传因素，因为双胞胎比正常人发病率高，所以可能跟遗传有一定关系。 病毒感染可能和EB病毒有一定关系，因为可以当做抗原暴露，诱发变态反应。现在吸烟者发病率明显增高，还有性激素，女性类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，女性高发。 总而言之，目前发病机制不太明确，是T细胞参与为主，B细胞也参与的免疫功能紊乱引起的疾病。

类风湿关节炎目前强调达标治疗、早期治疗，所以刚开始的时候早期发现很重要，早期发现有抗体表现，就是类风湿因子，即CCP抗体，可以有影像学表现，比如早期诊断需要磁共振或者超声，比X线诊断早，这是基本上诊断。治疗首先是功能恢复，功能锻炼就是恢复关节功能。药物治疗上基本上有几类药，首先慢作用抗风湿药，首选甲氨蝶呤，叫做锚定药，来氟米特和甲氨蝶呤的作用地位类似。还有艾拉莫德等一系列慢作用抗风湿药，还有激素减轻急性期症状，推荐小剂量短期应用激素。ACEI类药，比如塞来昔布、依托考昔等。 目前还推荐用生物制剂，生物制剂有TNF-α，针对白介素通路的生物制剂。另外特别强调中药，比如雷公藤、白芍，对类风湿关节炎有很好的治疗作用，类似研究也是发到国际刊物上，强调中药对类风湿关节炎的治疗。

典型表现主要是唾液腺、泪腺受损功能下降，出现口干、眼干的症状，此外还有内分泌腺受损，也可以引起多系统损害。作为多系统损害，免疫相关性疾病除了口、眼，也可以引起间质性肺炎、消化道症状、自身免疫性肝炎、心脏，甚至肾脏病变，并且干燥综合征有的是独立，有的是其它免疫性疾病，比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，合并干燥综合征。 除了口干、眼干症状之外，累及多个器官，有器官特定性表现，比如累及肺脏，引起间质性肺炎，出现咳嗽、胸闷、气短等症状。如果累及消化道，可能有反酸、烧心、恶心、呕吐等症状。总而言之，口干、眼干是干燥综合征最主要的临床表现。

系统性红斑狼疮是多系统受损的代表性疾病，也是免疫相关性疾病，T细胞、B细胞都参与，但B细胞参与的更多。治疗药物首选糖皮质激素，根据轻型系统性红斑狼疮或者重型红斑狼疮，激素用量也有差别，如果是重型要加用免疫抑制剂。至于激素的量，有常规疗法，也有冲击疗法，一定要医生把握。患者不能突然减停药，突然停糖皮质激素可以引起反跳综合征。反跳综合征意味着比原来病情表现重，有时候可以诱发危象，所以不能突然减停激素，一定在医生指导下逐渐减量。重型系统性红斑狼疮一般需要加用免疫抑制剂，首选环磷酰胺。 另外相当于用的比较广泛的免疫抑制剂有吗替麦考酚酯，还有新型药物，比如西罗莫司、环孢素、他克莫司等，生物制剂治疗逐渐在红斑狼疮上广泛应用，例如利妥昔单抗、贝利木单抗、阿巴西普等。

干燥综合征的发病原因可能和遗传因素、病毒感染有关。病毒感染目前发现和EB病毒、HIV病毒、逆转录病毒有关系，除此之外，还和自身抗原产生有关，对SSA抗体、SSB抗体，本身是自身成分，但在细胞凋亡的时候抗原组暴露，变成免疫原，引起抗原抗体反应，也可以作为自身抗原。 腺上皮细胞功能异常，产生抗原，和干燥综合征有关。在多种因素作用下机体的免疫功能异常，T细胞、B细胞分化异常，引起一系列组织炎症反应引起干燥综合征，主要侵及腺体。

2016年ACR/EULAR诊断干燥综合征采用以下积分制标准，≥4分即可确诊： 1、唇腺、唾液腺的灶性淋巴细胞性涎腺炎检查，灶性指数≥1个/4mm²可积3分； 2、抗ROSS-A抗体阳性为3分； 3、至少1个眼睛的角膜染色试验阳性为1分，至少1个眼睛的Schfrmer试验阳性且＜5分钟为1分； 4、非刺激性全唾液腺流率＜0.1m/分钟可积1分。 目前中国、欧洲、美国对于干燥综合征的确诊条件有所变化，老新诊断标准也有一定变化，但基本是根据口干、眼干症状，以及眼部检查角膜染色试验、Schfrmer试验、血中SSA抗体、唇腺活检病理进行诊断。

唇腺活检的结果需要有经验的病理科大夫才能判定，但单纯依次不能确诊干燥综合征，需要结合其它症状、抗体检查以确诊，常用手段如下： 1、有口干、眼干的症状，并且抗SSA抗体阳性可以作为诊断； 2、可以检查眼部，做角膜染色试验、Schfrmer氏试验，对各项辅助检查的结果进行评分，最后高于某分数可定为干燥综合征。 唇腺活检是诊断干燥综合征的重要手段，但不是唯一手段，其敏感性、特异性在80%左右。目前唇腺活检是干燥综合征的新检查手段，唾液腺、腮腺、唇腺超声检查也逐渐引入干燥综合征的诊断，但还不能替代唇腺活检。

干燥综合征的治疗包括对症治疗，主要对口干、眼干、关节疼痛、低血钾等症状进行对症治疗，比如用人工泪液、多饮水、口服补钾。干燥综合征累及其它脏器之后需要综合治疗，比如出现间质性肺炎，需要激素或者免疫抑制剂。免疫抑制剂首选环孢素，特别强调肺间质病变时，一定要慎用或者禁用甲氨蝶呤。 如果有肌炎，用免疫抑制剂，首选霉酚酸酯、环磷酰胺，也可以加上激素治疗。合并自身免疫性肝炎用激素、熊去氧胆酸治疗。血液系统受累，血小板减少用激素、环孢素等免疫抑制剂进行治疗。总而言之，需要在医生指导下进行激素和免疫抑制剂治疗。

干燥综合征是自身免疫性疾病，既不是遗传疾病，也不是传染性疾病。干燥综合征的发病主要因为免疫功能紊乱引起，有的单独发病，有的合并其它疾病，比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎等，不传染。 干燥综合征的症状包括口干、眼干，还有血液里可能出现抗SSA的特异性抗体。眼部检查有Schfrmer试验、角膜染色试验阳性，唇腺活检看灶性淋巴细胞聚集的情况。总而言之，干燥综合征不是传染病。