范承哲

烟雾病存在一辈子不发病的情况，但仍需积极治疗。从统计学角度来说，烟雾病患者在后期时多数会出现出血或缺血性疾病。烟雾病也称为Moyamoya病，即颅内血管闭塞，部分小血管建立侧支循环，在脑血管造影过程中会形成烟雾状变化。烟雾病患者早期可能无任何症状，或症状极其轻微，其中脑出血的患者比例较高，患者可能会出现不同程度的神经系统缺损的症状，严重时可能会危及生命。因此烟雾病导致脑出血的患者需要积极进行治疗。少数患者出现缺血时还会出现类似脑梗的表现，如不同程度的偏瘫、失语等神经系统缺损症状。此类患者改善脑缺血的治疗至关重要，通常需行外科搭桥手术。综上所述虽然烟雾病存在一辈子不发病的情况，但患者不要掉以轻心，不要抱有侥幸心理。对于改善缺血和预防出血的患者来说，手术治疗至关重要。

脑动脉瘤的前兆，具体如下：1、已破裂的动脉瘤：前兆一般是头痛，以及出血导致各种各样的不适感，神经功能缺损症状如患者肢体偏瘫、无力，患者言语功能、吞咽功能受影响，还包含患者意识状态变化，严重累及整个大脑皮层时，患者会出现不同程度的意识障碍、嗜睡、昏睡甚至昏迷的可能。少部分患者一旦出血，会出现中枢性呼吸和循环衰竭，突发呼吸抑制；2、未破裂的动脉瘤：大部分患者实际上没有任何症状和所谓的先兆，少部分患者虽然动脉瘤未破裂，但是随着时间延长，患者动脉瘤逐渐增加，达到一定程度之后，对于周围正常组织、颅神经压迫，会出现相应视野缺损、复视甚至癫痫等现象，也要引起重视。

左侧椎动脉狭窄时，可影响右侧供血。正常椎动脉有两根，部分人分为优势侧椎动脉和非优势侧椎动脉，对于优势侧椎动脉为左侧、非优势侧为右侧椎动脉的患者，右侧可能发育纤细甚至缺如，此时左侧椎动脉承担整个颅内动脉供血，包含双侧小脑半球、基底动脉以及两侧大脑后动脉的供血。所以左侧椎动脉狭窄可能除了影响左侧供血之外，还影响整个双侧小脑半球、脑干、枕叶以及双侧枕叶的供血。对于上述人群，一侧椎动脉狭窄可能会影响整个后循环供血，所以在进行相应检查之后，如果发现患者为左侧椎动脉优势侧，右侧小脑半球包括右侧脑干供血都有直接影响。此时左侧的椎动脉供血至关重要，如果一旦发现狭窄严重，甚至出现相应神经功能缺损、斑块栓子脱落等情况，需考虑进行相应脑血管造影检查，明确病变后如果符合手术要求，可以考虑进行颅内支架介入治疗手术。

严重脑血栓的患者，在急诊进行及时救治之后，早期符合溶栓标准，可以考虑进行溶栓治疗，可能有溶栓之后桥接手术取栓的治疗。进行相应急诊救治之后，药物服用包含了以下几大类：1、抗血小板药物：包含有阿司匹林、氯吡格雷，属于经典治疗脑梗塞的抗血小板药物，尤其是阿司匹林建议长期定期服用。对于阿司匹林不耐受的患者，或者有相应活动性溃疡患者，可以考虑换用氯吡格雷的药物治疗；2、降压药物：对于患者伴随有高血压，也应该进行相应的药物干预，保证血压维持在收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg的基础上，进行药物的维持治疗；3、降脂药物：对于动脉硬化引起严重脑血栓患者，还应该加用降脂药物他汀类的使用治疗；4、其他药物：比如糖尿病，甚至吸烟、饮酒的患者，需要进行相关药物和生活方式的控制。

脑梗患者一般能活多久，取决于脑梗的面积大小。如果面积足够小，经过一段时间的治疗之后，患者能在2周左右的时间得到恢复和改善。如果脑梗患者的面积较大，治疗周期较长，可能达到4-8周。在治疗的过程当中患者可能会出现其他的并发症，比如肺部感染、坠积性肺炎、褥疮以及应激性消道溃疡出血。另外，卧床之后导致患者肢体运动障碍，这时可能会出现下肢的静脉血栓。血栓脱落之后随着肺循环到达肺动脉，造成肺动脉栓塞。上述情况均可能影响患者脑梗的最终结局，也会对患者产生致命性风险。颈内动脉或者基底动脉急性闭塞的首发症状是昏迷，甚至是出现强烈的心肌性溃疡出血。在抢救的治疗过程当中，患者可能会因为原发病导致中枢性呼吸循环衰竭、脑疝，这时患者会在48-72小时之内迅速死亡。

急性脑梗的患者出现脑梗后会有伴随症状，包括头晕、头痛、肢体偏瘫、麻木、言语障碍，甚至意识障碍等，要考虑病情是否加重。如果单纯由于急性脑梗导致，通过影像检查排除严重疾病后，进行药物对症治疗，比如给予患者扩血管、改善循环和脑缺血的药物，可以在一定程度上缓解头痛、头晕的症状。有一部分急性脑梗的患者梗塞面积较大，水肿达到高峰期后，压迫人脑会出现头痛、头晕的症状。要随时警惕病情的加重，尽快完善相关检查，判断有无大面积脑梗。针对此类患者要及时进行脱水治疗，并使用降颅压的药物治疗。如果药物改善无效，必要时可以通过手术开颅去骨瓣减压。

脑动脉硬化产生的症状主要如下：1、头晕：部分患者存在各种各样的头晕表现；2、胀痛：患者出现整个枕部、后脑勺部位的疼痛情况；3、听力下降：主要由于动脉硬化以及血栓的形成所引起，甚至导致耳鸣、突聋等情况发生；4、眼底病变：如视网膜眼底动脉硬化等；5、其它症状：如短暂性脑缺血，这种小斑块、小血栓的脱落易导致暂时性的视网膜动脉栓塞，引起暂时性失明，或暂时出现一侧肢体的偏瘫、失语、构音障碍等。脑动脉硬化没有特异性症状，主要包含由动脉硬化引起的相应脑组织的不同缺血症状，均为不典型症状。所以一旦出现上述症状后，应及时到医院进行相关的化验检查，加以鉴别。

椎动脉狭窄之后少部分患者可能会出现瘫痪。椎动脉狭窄分颅外段和颅内段狭窄，不管颅外段还是颅内段的椎动脉，一旦出现狭窄之后，需进行相应检查评估。如果是轻中度血管狭窄，进行相应药物治疗、药物干预之后，有相应危险因素时，可以进行危险因素干预、健康宣教。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒患者，需进行相关危险因素的戒断、控制、干预。动脉狭窄逐渐加重到重度狭窄，并且出现相应缺血症状、神经功能缺损时，需考虑手术干预。因为当椎动脉重度狭窄达到相应症状时，部分病人可能会出现偏瘫、失语，影响吞咽、构音障碍等情况，部分患者加重之后，甚至还会出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡、昏迷等，建议及早发现、诊断和手术干预。

在脑出血后如果患者没有严重的血管狭窄或心脏疾患，需要服用阿司匹林时，建议在3-6个月，评估完善后进行有选择性服用阿司匹林类抗血小板聚集的药物。部分患者脑出血后，伴有严重的血管狭窄或放有脑血管支架，以及其它部位的血管支架，需长期服用阿司匹林时。此时应视脑出血的恢复情况尽量缩短时间，通常可以考虑在发病后4周服用阿司匹林。部分患者出血量较小，同时不能停用抗血小板聚集的药物治疗，在经过完善的头部影像检查后，发现出血并没有动态增加，可以在发病后2周，再次进行抗血小板聚集的药物治疗。但不论任何时间都应严密观察，定期复查头部影像，观察出血变化，判断有无动态加重。

对于脑动脉瘤，相当一部分人群并不需要治疗，发病率大概达到7%，如果动脉瘤形态比较规则，并且动脉瘤没有偏大，建议门诊定期随访继续观察即可。对于颅内动脉瘤已经达到相关手术标准，甚至破裂出血情况下，建议动脉瘤要积极进行手术干预。手术干预分为两大类，第一大类是外科开刀夹闭治疗，还有目前主流的手术方式，采取颅内血管介入栓塞，进行弹弓圈以及支架辅助栓塞治疗，让患者更快恢复，达到更好的效果，以及更少的术后并发症风险。