胡兵跃

先天性膈疝一旦临床确诊，大部分病人都需要积极手术治疗。手术禁忌症主要涉及到病人手术的耐受能力问题，如果出现严重呼吸困难、血氧饱和度下降，不能耐受全身麻醉，或者本身合并有严重心肺先天性疾病、营养不良的患儿，不能够耐受手术。当然排除以上手术禁忌的情况下，大部分患者确诊以后还是建议通过积极手术治疗。 先天性膈疝患儿通过积极手术治疗以后，一般不会留下后遗症。也有一些可能出现术后并发症，主要表现为手术后疼痛、肌肉紧张、呼吸困难，也可以出现复位以后消化道出血表现，患者出现贫血或者反流性食管狭窄、吞咽困难，手术后导致呕吐、肺不张、血气胸、肠粘连，出现相应肠梗阻的表现。大部分病人通过积极治疗以后，可以达到痊愈目的。

自发性食管破裂的护理措施具体如下： 1、一般护理，在患者血压平稳以后可给予半卧位。此外，保持口腔清洁至关重要，每天要进行口腔护理，口唇干裂可以用石蜡油涂抹保持湿润。部分患者体质瘦弱，可出现大量盗汗，携带胸腔引流管增加皮肤护理难度。为了防止褥疮发生，要保持床铺平整、干燥、无杂屑，褥垫应随时更换。保持衣服干燥、平整，及时更换汗水浸湿的衣服，每日用温水擦拭受压部位，避免暴露部位受凉，每两小时翻身一次； 2、导管护理，胃管应保持持续负压吸引，及时观察引流液颜色、性质和量，防止胃管扭曲或者堵塞，做好固定，避免胃管脱出。对于胸腔闭式引流管，需严格检查胸腔闭式引流管各衔接处是否密封，以免有漏气或者滑脱，保持引流管通畅，注意胸腔闭式引流量； 3、深静脉护理，患者以深静脉营养管为主，要掌握补液速度，防止补液过快引起心衰。

自发性食管破裂与胃肠疾病类似，最常混淆的是消化性溃疡穿孔和心肌梗死，发生可疑病例应该注意与以下一些疾病鉴别： 1、溃疡性穿孔，患者常既往有溃疡病史，发病比较突然，以剧烈上腹部疼痛为主要表现。腹部检查可以看到腹肌紧张、压痛、反跳痛比较明显，腹部X线检查可以见到膈下游离气体； 2、自发性气胸，患者常有慢性阻塞性肺疾病病史，病人表现为突发剧烈胸痛和呼吸困难，典型X表现可以看到肺门部压缩，气体常聚集于胸腔外侧或者肺尖，局部透亮度增加，肺纹理消失； 3、心绞痛，病人常既往有高血压、糖尿病病史，年纪较大，多于劳累、进食或者激动以后诱发，胸痛是典型特征，含服硝酸甘油以后可以明显缓解症状； 4、急性肺栓塞，主要表现是呼吸困难、胸痛、呕血三联征，通过肺动脉CTA可以看到肺血管病变，可以明确鉴别。

先天性膈疝的护理措施具体如下： 1、常规护理，患儿一般取半坐位，避免腹压增高，降低腹腔压力，降低复发几率。此外，可给予面罩吸氧，以及术后常规给予雾化治疗、化痰治疗； 2、病情观察，主要观察患儿哭闹、精神状态、腹部情况，密切注意有无消化道症状，如呕吐、肠梗阻，以及有无明显脱水症状，记录水电解质紊乱表现及24小时液体出入量； 3、注意患者有无肠梗阻、气胸等表现，病情严重者可出现反复呕吐，应该予以禁食，放置胃管持续胃肠减压。如果呕吐症状不明显，全身症状也较轻，可早期进食，注意少食多餐，饮食以易消化为主。

先天性膈疝通过手术治疗，大部分患者能够达到临床治愈目的。有一部分患者由于发育问题或者术后腹腔压力增高，可能会出现一些复发情况，具体复发症状如下： 1、腹腔内脏疝入胸腔出现相应表现，比如出现腹痛、腹胀。由于疝内容物粘连引起肠梗阻，可出现肛门停止排气排便； 2、膈疝入胸腔压迫肺和心脏出现相应临床表现，比如出现呼吸困难、气促，严重者可以出现休克等循环衰竭症状。 先天性膈疝患儿一般做了手术以后不会影响患儿生命，疾病如果及时治疗，对于患儿以后生长发育、生活都不会产生较大影响。

预防新生儿自发性气胸复发的方法具体如下： 1、积极治疗原发疾病，如果有葡萄球菌性小叶性肺炎，常见并发症为脓胸、气胸、脓气胸，故应积极治疗肺部感染疾病； 2、严重肺炎病人进行呼吸机治疗时，要尽量避免呼气末正压过大，预防新生儿疾病复发； 3、婴幼儿出院后应避免呼吸道感染再发，在流行季节尽量不要去公共场所。此外，提倡母乳喂养，改善营养不良，预防佝偻病发生。也要多参加户外活动，多晒太阳，培养良好的饮食和卫生习惯； 4、患儿出现气促、呼吸困难等症状时，应该及早治疗； 5、做好儿童积极免疫，特别是麻疹和百白破疫苗注射，减少继发性肺炎发生。 通过上述方面的预防措施，新生儿气胸复发几率相对较小。

新生儿自发性气胸产生原因可能是由于新生儿肺弹力组织发育不完善，足月以后出生的婴儿通过几次呼吸以后，呼吸压力过高，从而导致肺泡破裂形成气胸。本病痊愈时间也要根据具体情况而定，具体如下： 1、新生儿气胸通过早期确诊、积极治疗，采取保持引流通畅3-5天以后，胸腔闭式引流管无明确气体冒出，复查X胸片提示气胸消失，再观察24-48小时复查胸片，正常后可以拔管，可以达到治愈目的； 2、对于比较严重、有活动性支气管胸膜瘘的患儿，可能治疗时间相对比较长。保持引流通畅，达到肺成分复张，通过积极抗炎治疗以后，大部分患儿可以在半个月左右达到痊愈。

儿童发生自发性食管破裂的病例相对较少，自发性食管破裂通常发生于腹腔内压力剧烈升高，常见于酗酒、剧烈呕吐，呕吐时腹肌和横膈强烈收缩，使胃内压力升高，强迫胃内容物进入食管。如果食管完全通畅或者开放，食物可经口吐出。酒醉患者因为神志不清，呕吐动作可能不协调，上食管括约肌不放松或者食管痉挛，从而导致食管压力剧增。由于食管下段左外侧壁肌层比较薄弱，周围组织支持较弱，容易在该部位发生食管破裂，引起呕吐动作不协调。 除了酗酒以外，服用大量镇静剂以及病人神志不清时，以及发生腹腔压力剧烈增高的情况，如剧烈咳嗽、分娩或者用力排便时，可以偶发自发性食管破裂。所以，从发生病因来讲，儿童发生自发性食管破裂的病例相对较少，常见于青壮年。

自发性食管破裂能否治愈主要与自发性食管破裂破口大小有一定关系，具体如下： 1、如果破口小，病人就诊非常及时，进入胸腔内食物残渣较少，可以通过胸腔充分引流，积极进行抗感染治疗，通过保守治疗后食管破口通常可治愈； 2、如果破口比较大，进入胸腔的食物比较多，胸腔引流不能够充分引流干净，患者自行愈合机会比较小。此时应积极进行手术修补，如此才可达到治愈目的。 自发性食管破裂一般通过迅速确诊和积极手术治疗，大部分病人可以达到治愈目的，手术将裂口缝合，进行纵隔胸腔充分引流，目前已经成为近年治疗自发性食管破裂趋势和获得成功的关键。所以，在食管破裂早期治疗中，还是以手术治疗为主，大部分病人通过积极外科治疗，可以达到良好预后。

自发性食管破裂临床表现主要为在剧烈呕吐或者呕吐以后突然发生疼痛，多位于食管下段或者上腹部，并且可向左胸部、胸背部、左肩部放射，疼痛极为剧烈，甚至使用吗啡也不能止痛。严重者可由于呕吐或者深呼吸时疼痛加重，有显著吞咽困难或者口渴感，有时可出现少量血液。患者由于剧痛、缺氧以及出血，可以迅速出现休克。食管破裂以后可导致病人广泛纵隔气肿、气胸、血胸或者液气胸，有时可以累及到双侧的胸腔，从而出现明显呼吸困难和发绀。 纵隔气肿时，气体可以由纵隔进入颈部皮下组织，按之出现典型捻发感，X片检查可以发现纵隔气肿，以及出现左侧气胸、胸腔积液或者液气胸。食管内注入碘油进行食管造影，可以明显看见造影剂从食管裂口渗出到胸腔以及食管周围组织，从而确诊。