宋志芳

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
动脉血气分析显示患者的二氧化碳分压达到70mmHg，通常是否危险，取决于导致二氧化碳分压增高的原因。如果导致二氧化碳分压增高的原因是急性因素，尤其是急性呼吸道完全或者不完全性堵塞，单纯二氧化碳分压增高就足以让患者昏迷。同时，要看患者是否有严重的缺氧，如果存在高碳酸血症的同时伴有严重缺氧，瞬间就可能危及患者生命。\n如果二氧化碳分压70mmHg，发生在慢性肺部疾患的病人身上，该患者平常可能就有高碳酸血症，因此即便二氧化碳分压增高达到70mmHg，可能患者神志还清楚。任何情况下二氧化碳分压高达70mmHg，都要采取一定的措施，尤其是同时合并有缺氧，否则高碳酸血症合并严重的缺氧，瞬间就可以危及患者的生命。

肺大疱有危险，尤其是靠近脏层胸膜的肺大疱，一旦破裂可能会导致不同程度的气胸。正常胸腔里不应该有气体，这样肺才能在吸气时自由膨胀，呼气时萎陷，由于靠近脏层胸膜的肺大疱因为各种已知或未知的原因发生破裂，肺内的气体会进入胸腔，胸腔内的气体会直接压迫肺组织，导致肺组织在吸气时不能充分膨胀，可能会导致不同程度的缺氧、呼吸衰竭。肺大疱破裂可能很多人感觉不到，等感觉到有胸闷、气急等症状时可能已经发展的较为严重，特别是不知道肺大疱破裂导致气胸，没有及时发现、及时治疗，可能会危及生命。如果肺大疱在肺实质内，不在脏层胸膜的表面，即便破裂可能只是数个肺大疱融合，但是对肺组织也会有不同程度的压迫，这种压迫对人体的影响没有气胸对人体产生的危害大，但是巨大肺内肺大疱会压迫周围肺组织，产生不同程度的肺功能不全，因此也需要处理。如果肺大疱在脏层胸膜的表面更需要尽快处理，否则可能有肺大疱破裂，导致气胸的发生，有危及生命的可能。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
支气管哮喘，通常依据导致支气管哮喘急性发作的原因以及严重程度，临床症状不完全一样。大多数支气管哮喘，早期发作的时候会出现胸闷，很快就会有气喘，伴有咳嗽。严重支气管哮喘的患者，会出现类似于上呼吸道梗阻样的吸气性呼吸困难，并伴有严重的口唇紫绀、缺氧、呼吸窘迫，两肺有大量的散在哮鸣音。\n支气管哮喘持续状态又称为危重哮喘，可以导致心跳加快，甚至血压下降，危及患者的生命。患者早期可能是心跳加快、血压增高，到了一定时候血压下降，甚至心跳停止，导致支气管哮喘患者缺氧而死亡。

气胸是临床常见的疾病，气胸是由于肺泡破裂，气体达到胸膜腔导致。正常肺在胸膜腔中，脏层胸膜和壁层胸膜之间只有少量浆液，没有气体，但当肺泡破裂，肺泡里的气体通过肺泡和脏层胸膜溢入胸腔，导致胸腔内产生气体，称作气胸。气胸可以为自发性气胸，也可以是创伤性气胸、医源性气胸，具体原因如下：1、慢性阻塞性肺疾病患者由于肺大疱、肺气肿，一旦咳嗽、用力、撞击导致肺泡破裂，气体溢入胸腔，会产生自发性气胸；2、无论是结核导致的脓肿，还是感染导致脓肿或真菌感染，一旦破裂通向胸腔，会导致血气胸、脓气胸；3、创伤可以导致气胸，尤其是肺破裂，会导致血气胸，外源性胸廓完整性破坏，气体会到胸腔；4、医源性经皮肺穿刺，如果穿刺损伤肺泡，尤其是脏层胸膜会导致气胸，在胸腔镜手术中气体进入胸腔内会导致气胸。因此常规开胸手术都会常规留置闭式引流，目的是将进入胸腔、肺胸膜的气体渗出，防止气胸。

支气管炎分急性支气管炎和慢性支气管炎，无论是急性支气管炎，还是慢性支气管炎急性加重，都需根据病因采取相应治疗，必要时可联合止咳、化痰、祛痰的药物。各种原因导致的支气管炎，临床症状可能完全相同，但是由于病原体不同，盲目选择抗生素，不一定能得到很好的治疗效果。因此患支气管炎进行抗感染治疗时，应先分析导致支气管炎的原因，具体如下：1、过敏因素：由过敏导致的支气管炎，必要时可以选择多种抗过敏药。联合吸入性β2受体兴奋剂或吸入性的糖皮质激素，进行解痉、平喘、止咳、化痰治疗，通常能够迅速缓解；2、过敏合并大环内酯类病原菌感染：首选大环内酯类抗生素和吸入剂联合使用，通常疗效较好：3、化脓菌：化脓菌导致的急慢性支气管炎加重，18岁以上患者，可以选择喹诺酮类或者选择头孢。18岁以下患者，可选择阿莫西林及头孢类药物。总之，治疗支气管炎，需针对支气管炎的病因采取相应的治疗，包括抗过敏、抗感染、联合解痉、平喘、止咳、化痰的药物。如果治疗方法准确，通常治疗效果较好，咳嗽症状缓解较快，反之有可能让支气管炎的临床症状进一步迁延，长达2-3个月。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
哮喘一般指支气管哮喘，28岁得了支气管哮喘，如果控制得好，不会对生存时间产生影响。虽然支气管哮喘是呼吸系统常见的慢性疾病，但是，如果加强缓解期的治疗，避免支气管哮喘的反复加重，28岁的人可以正常生存，而且生活质量也不会受到明显的影响，关键是如何预防哮喘的急性加重。\n28岁的支气管哮喘，通常可能与过敏有关，一定要明确究竟什么样的物质会导致支气管哮喘的加重，因此要尽可能的避免。除此以外，必要的时候在缓解期借助β2受体激动剂和糖皮质激素的吸入剂、复合制剂长期应用，缓解哮喘的急性加重，避免支气管哮喘的反复加重。只要控制哮喘，减少发作，支气管哮喘不会导致肺功能损害，不会影响生活质量，也不会缩短生存时间。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
代偿性代谢性酸中毒的判断主要依据pH值，pH值正常的代谢性酸中毒通常就属于代偿性代谢性酸中毒。\n代谢性酸中毒重要的指标是碳酸氢根和BE值的含量，如果患者碳酸氢根明显降低，BE值明显降低，但此时pH值通常在正常范围，也就是7.35-7.45，没有明显的降低，就是代偿性代谢性酸中毒。如果BE值下降，碳酸氢根减少，同时伴有pH值的下降，通常是低于7.35，可能是7.25、7.20以下，这种情况就要考虑是失代偿性代谢性酸中毒，此时还要排除是否有呼酸合并代酸，如果呼酸合并代酸，pH值下降得会更加明显。因此，没有呼吸性酸中毒，有代谢性酸中毒，但是pH值相对的正常，我们就可以判定患者是代偿性代谢性酸中毒。

目前慢性肺炎的定义在临床没有达成共识，如果将慢性肺炎界定为各种原因导致的肺炎超过3个月没有痊愈，治疗主要有以下几点：1、根据肺炎经久不愈的原因，判断是何种病原菌没有被所用的抗生素覆盖。真菌感染较难被检出，经久不愈，全身炎症反应不重，可导致脏器功能衰竭，发展速度比较慢的病原体通常是真菌感染。因此经久不愈的肺炎，如无法排除可能有真菌感染，尤其是耐药的真菌感染，必要时可经验性给予抗真菌治疗，可以用除氟康唑以外，对耐药的真菌有效的药物，如伏立康唑、科赛斯、伊曲康唑等；2、经久不愈的肺炎与咳嗽、排痰、引流不通畅有关，慢性肺炎患者要加强翻身、拍背、咳嗽、排痰，使痰液引流通畅，这类做法有利于治疗肺炎；3、加强患者的营养支持，营养支持对于抗感染治疗十分重要。必要时，可使用增强机体免疫力的药物，如增强体液免疫的免疫球蛋白，增强细胞免疫的胸腺肽等。

右下肺感染，要针对导致右下肺感染的致病菌，选择相应的抗生素，具体治疗措施如下：1、结核杆菌：经验性进行抗结核治疗；2、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌：可以选择广谱抗生素，如头孢、阿莫西林，喹诺酮类的左氧氟沙星、莫西沙星；3、大环内酯类敏感病原菌：可以选择大环内酯类的抗生素；4、真菌：经验性进行抗真菌治疗；5、金黄色葡萄球菌、表皮样葡萄球菌：用糖肽类药物，包括斯沃(利奈唑胺)。如果是2种或者3种不同的致病菌导致感染，要联合使用抗生素，覆盖可能存在的致病菌，要进行抗感染局部的引流， 咳嗽、排痰、翻身、拍背，或者雾化吸入，必要时进行气管插管，帮助咳嗽、排痰、引流。如果患者咳嗽、咳痰要止咳化痰，患者有支气管痉挛，要用口服或者吸入解痉平喘药物，可以选择β2受体激动剂，也可以选择β2受体激动剂和糖皮质激素吸入剂的复合制剂，采取相应的营养支持、功能锻炼，增强抵抗力。针对右下肺感染的并发症，要采取相应的治疗。如果严重缺氧、呼吸衰竭要进行氧疗，高流量吸氧，进行无创机械通气，或者有创机械通气。如果有心力衰竭，要进行强心、利尿、扩血管。

过敏性气管炎导致的临床症状通常提示为过敏因素导致，因此选择的药物通常有以下几种类型：1、抗过敏药：如氯雷他定、孟鲁司特、西替利嗪、酮替芬等；2、止咳化痰中成药：过敏性气管炎患者出现咳嗽、咳痰症状，应选择止咳化痰、清热解毒类中成药，如复方甘草口服液、急支糖浆、川贝枇杷露、蛇胆川贝液等；3、吸入性糖皮质激素协同抗过敏用药：从而控制病因抗过敏，常用有布地奈德吸入剂或糖皮质激素和β2受体激动剂的复合制剂，如沙美特罗替卡松复合制剂、福美特罗和布地奈德复合制剂等；4、抗生素：过敏性气管炎在发生、发展过程中，不排除可能有大环内酯类敏感病原体参与过敏性气管炎的发生、发展。因此当单纯抗过敏、止咳化痰、解痉平喘不足以控制过敏性气管炎时，必要时要在医生指导下，酌情选择大环内酯类抗生素联合使用，如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。以上四种环节的药物酌情选择，才能使过敏性气管炎得到较好的治疗。