孔博

通常所有心脏外科手术术后都需进行复查，因此主动脉瓣狭窄术后也需复诊。对于生物瓣置换患者，术后复查瓣叶是否钙化、损坏、毁损等；机械瓣置换患者术后复查其流速是否正常，是否出现血管增生翳以及血栓形成。更主要的是，无论是生物瓣还是机械瓣的复查，主要为排除瓣周漏可能性。通常建议患者在主动脉瓣狭窄术后1个月、3-6个月、6-12个月进行复查，若条件允许建议每年都进行复查，如果没有条件或者是也没有不适，也不是一直要去复查。 对于机械瓣置换的患者，术后更要加强复查，因为还要查凝血的指标，因为机械瓣置换患者要终身服用华法林，从而达到控制其凝血的国际标准比值在固定区间范围内，所以对于机械瓣置换患者而言，除心脏彩超检查以外，进行凝血指标复查也是很重要、很关键。最好对于即便手术多年的患者，彩超也建议1年检查一次，根据血指标检查情况，1-2个月查一次，复查比不复查更安全一些。

主动脉瓣狭窄患者通常是进行瓣膜置换术，包括生物瓣置换和机械瓣置换。还有就是进行微创介入治疗的患者，在TAVR技术下的生物瓣的置换。术后注意事项对于进行外科手术患者而言，由于应用体外循环，而且手术时间较长，因此术后应注意限制液体入量，避免液体入量太多导致心脏负荷过重。 还有就是活动肯定要受到一定的限制，胸骨受到了创伤，所以患者需要制动，用胸带、布的带子或者是目前比较先进的涤纶材料进行胸部的制动，减少活动，这是早期需要注意的一些问题。对于介入治疗患者要进一步注意，避免过度活动，以免介入支架的瓣膜出现脱位、移位。此外，核心注意事项是抗凝治疗，生物瓣的抗凝治疗时间通常为3-6个月，机械瓣则要终身抗凝。

主动脉瓣狭窄主要通过微创来介入治疗，通常被称为经皮主动脉瓣介入治疗，叫TAVR技术，在全球范围此技术越来越成熟。主要运用于外科手术风险较高，年龄较大，或者拒绝外科手术的重症患者。介入治疗虽然创伤小，但费用以及各种并发症发生率均比外科手术高，包括瓣周漏发生率以及房室传导阻滞发生率，都比外科手术高。 总而言之，目前对于具有轻、中度手术风险的患者，依然推荐采用外科手术方式治疗主动脉瓣狭窄。但对于手术风险高，或者拒绝做外科手术的患者而言，推荐使用介入治疗。

目前除先天性心脏病导致的肺动脉高压，房缺、室缺以及心内其它畸形均可采用胸骨下端小切口、右侧开胸小切口等微创手术治疗。治疗主要是治疗心内的畸形，肺动脉高压在心内畸形得到矫治之后，自然而然也就治愈。如果是没有心内畸形的肺动脉高压，其它因素造成的肺动脉高压，如成年人二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、三尖瓣反流等瓣膜性疾病，因心内情况比较复杂，就不太可能或者是不太推荐通过小切口进行治疗。 如果心内的改变尚可，通过腔镜手术甚至介入技术，有的可以解决。还有一些肺动脉高压是由于肺动脉远端的肺血管栓塞，血栓形成，这种还可以通过介入技术，包括球囊扩张，甚至导管的溶栓进行解决。也就是说，根据肺动脉高压的原因，不同的原因会采用不完全一样的治疗手段。有一部分肺动脉高压包括肺栓塞所造成的肺动脉高压，是可以通过微创介入来解决。有一部分先天性心脏病造成的，也可以通过介入小切口治疗。如果是比较复杂的畸形，或者是比较严重的心内改变，或者是比较严重的肺血管的慢性血栓，闭塞性的病变，肯定要通过比较大的手术来解决。

所谓肺动脉高压导致蓝色嘴唇，通常由于心内畸形，肺动脉压力重度升高，导致右心系统压力比左心高，包括房间隔、室间隔缺损时，右房或右室压力高于左房或左室，右心系统静脉血分流到左心房或左心室，进而随着主动脉流动到达皮肤黏膜，最明显的是嘴唇和甲床，其中嘴唇更为明显。 如果血氧饱和度低于90%，就会出现皮肤发紫，即紫绀。若患者存在肺动脉高压但心脏内存在血液的混合，或者患者属于严重肺动脉高压均可能出现青紫症状。肺动脉高压是否可逆需要进一步检查，如果心脏以右向左分流为主，部分患者可能已经失去手术时机，但还有部分患者可能通过吸入一氧化氮，或者服用降低肺血管阻力药物实现可逆，具有手术治疗的机会。

收缩压40mmHg可诊断为中度肺动脉高压，通常没有太严重的症状，但会合并其它原因，临床上常见有先天性心脏病、房间隔缺损、室间隔缺损，以及各种复杂的先心病，例如导致肺动脉压力增高的左向右分流先心病。另外，后天性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全等，也都可以造成肺动脉高压。 然而肺动脉高压40mmHg通常可逆，如将心内畸形矫治，肺动脉压力会有所下降，由于其属于非手术禁忌症，若术后肺动脉压力依然增高，可通过服用降低肺动脉压力和减轻肺血管阻力药物恢复。但若是患者属于原发性肺动脉高压，则其症状可能逐渐加重。所以首先需明确肺动脉压力升高的原因，继发性需对症治疗，若为原发性需进一步观察，才能明确是否严重。

三尖瓣下移畸形也称为埃博斯坦畸形，属于先天性心脏病，主要指三尖瓣后瓣和隔瓣发育不良，生长低于正常位置，从而导致部分心室组织变为心房组织，同时合并房化右心室和三尖瓣中大量反流。若三尖瓣下移畸形较轻，出现少量反流或少中量反流，可以继续观察，但若出现大量反流或中大量反流，则需手术矫治。 大部分埃博斯坦畸形三尖瓣反流可以通过成形手术完成治疗，得到根治，但重度三尖瓣下移畸形患儿因合并右心室发育不良，无法完全实现解剖矫治，需合并减症手术治疗，如格林手术、全腔手术等。所以三尖瓣下移畸形治疗方式，需根据患者病情严重程度综合考虑选取。

主动脉缩窄手术治疗需结合患者年龄、时机，以及合并其它症状考虑。通常重度主动脉缩窄，在新生儿期就要进行微创介入治疗，这个手术随着技术的进步，有的可以采用微创的这种介入去球囊扩张，或者是采用外科手术方法。外科手术方法用于主动脉缩窄有合并心内畸形者，属于大手术。 对于大的儿童或成人患者，治疗方法较多，例如通过介入治疗放支架，来缓解主动脉缩窄，这样就不用做大的外科手术。但部分患者缩窄支架效果不好，或者不适于放支架，则考虑选用外科手术治疗，矫治方法需结合缩窄长短和缩窄程度。部分患者可考虑血管搭桥手术，或将缩窄段切除吻合两端切口，故总体而言属于大手术。

心肌病和心包炎在彩超上表现为心室运动受限和腔静脉卡压，尤其是缩窄性心包炎和限制型心肌病，所以需要进行进一步鉴别。缩窄性心包炎如果通过CT，尤其是核磁检查，可发现心包增厚，甚至钙化，导致心脏运动受限，但心肌本身厚度、活动不受影响。 对于心肌病，例如扩张型心肌病，则会出现心肌厚度变薄，心脏扩大；限制型心肌病患者心包基本正常，但心肌运动受限。另外，还包括酒精性心肌病、肥厚型心肌病等，与心包炎鉴别主要通过核磁检查、彩超检查和CT检查，其中核磁检查属于鉴别的金标准，而彩超检查和CT检查作为辅助手段。

现在来讲，原发性肺动脉高压主要是单用或是联合使用降低肺血管压力和肺血管阻力的靶向治疗药物，从而降低肺动脉高压，延长患者生命。但此类药物并不能用于根治，只能缓解症状，最终办法还是要通过肺移植，甚至心肺移植。 原发性肺动脉高压首先需要明确诊断，即在排除其它继发性因素后肺血管压力以及阻力依然比正常值高，其中继发性因素包括各种心内畸形和瓣膜问题。原发性肺动脉高压有病程进展，在早期时表现得不显著，随着年龄增大，胸闷、喘息等原发性肺动脉高压症状会越来越明显。以前原发性肺动脉高压没有很好的治疗手段，主要通过肺移植，甚至心肺移植来解决。目前由于靶向治疗药物的出现，令患者长期生存成为可能。