吕文

转移性肝癌的治疗，既往指南是先化疗后手术，现在的观点是能够手术的尽可能早做手术，原发病灶和继发病灶一起切除，手术后进行有效的化疗，这样既节省了等待时间，又能降低对肝脏的损伤。多发病灶不能切除的，进行转化治疗，先化疗，使肝脏上较小的病灶消失，大病灶进行手术切除，达到根治的目的。

不同部位的原发性肿瘤出现肝脏转移，转移途径不一样，常见的转移途径有以下几种： 1.血运系统转移：常见的是门脉系统转移，如消化道肿瘤；有一部分是通过肝动脉系统转移，如乳腺癌； 2.种植转移； 3.淋巴系统转移；较少见。

转移性肝癌，也叫继发性肝癌，是由其他脏器的原发性癌转移到肝脏的一种肿瘤。继发性肝癌和原发性肝癌是两个完全不同的概念。很多人认为转移性肝癌是一种晚期肿瘤，觉得到了生命的终点，这种观念是错误的。病人经过积极的治疗可以达到很好的临床疗效，五年存活率高达65%。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌必须手术治疗。我们认为肝癌如果能手术的最好是手术治疗，少部分人是不能手术的。临床上只有10%-20%的人可以达到手术。什么条件才能手术呢？就是至少预留的肝脏体积能够使机体真正的正常运行起来。比如肝硬化的剩余肝脏达到50%。这个标准的占标准肝体的体积有公式计算。如果是正常肝脏，要达到30%以上才能够。而且肝功能能评级分几种。一个，是用Child评分，常见ChildA级，或者少量的B级，还有部分病人做吲哚靛青，就是ICG实验。ICG达14%以下，就是它的滞留时间达到14%以下，这样完全可以达到切除的目的。当然，你没有其它基础的疾病，像心肺功能很好，凝血功能达到正常。这可以进行手术治疗。临床大概有10%-20%的人可以手术，部分病人如果不能手术，需要Downstaging治疗，就是要降期治疗。降期治疗通过介入，通过其它的方法达到使它能够转化成手术。手术是所有治疗当中首选的，但是随着微创的发展，就是射频消融和微波消融。但是它有严格的适应症，第一点，肿瘤不能过大。国际上是<3cm，国内甚至<5cm，还有一些部位，比如，靠近肝门，靠近空腔脏器，它容易造成腹损伤，造成并发症。因此对于肿瘤尤，其肝癌，主张是积极的手术处理。手术分几种，一部分，是传统的局部挖除。这种在日本已经做过大量的研究，日本局部挖除的效果是不好的。解剖性切除是一种根据，因为肝癌的转移，主要是靠门脉转移的，因此通过解剖性切除，切除可能转移的区域，效果是最佳的。临床上也做了许多有益的探索，用新的方法，找到它的血管，打一些染色剂，使它容易转移的区域显现出来，通过染色的方法，把染色的区域都切掉。这样大大提高它的预后。五年存活率甚至有一部分病人达到60%以上。在国内也是比较领先的。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌的预后跟原发病灶的特点很有关系。像结直肠癌、乳腺癌的预后是非常不错的。如果能够手术治疗的，把原发灶和继发灶，就是肝脏转移的灶切除，五年存活率甚至达到65%以上。而像一些其它部位的，类似于像其它的肿瘤，像胰腺癌，它的肝脏转移，甚至胆囊癌广泛的肝脏转移，它的预后就相对不（佳）。因为它的恶性程度很高。而对一些神经内分泌肿瘤转移到肝脏，要看它的分级。如果分级是在第三种，它的预后也不佳。因此转移性肝癌的预后，并不是根据原发病灶的病理特征和生物学特征来判断。一般对结直肠癌、乳腺癌、卵巢癌，这种预后相对较好的肿瘤，或者对化疗相对敏感的肿瘤，我们主张积极的进行手术治疗。这样病人获益相对比较大。国内转移性肝癌是越来越多，为什么呢？因为饮食的结构的改变，每年大概大肠癌的发生率在5%的速度在增长，而大肠癌当中，尤其结直肠癌当中，有50%以上就会合并肝脏转移，有异时，有同时转移的。有时先发现，有同时发现的，比如直肠癌、结肠癌，同时发现肝脏有转移，也有先发现结直肠癌，通过手术或者不手术，后来发现的，这叫异时转移和同时转移。既往指南上认为，肝脏是双肝都有的，不主张手术治疗。这种观念已经落伍了。对于双肝甚至多发的，有时候只要剩余肝脏够（用），比如，经过化疗的肝脏剩余40%以上，正常肝脏剩余30%以上是完全可以达到手术根治的目的。所以对于转移性肝癌不要放弃，要积极的手术治疗，积极的处理。目前化疗方案的化疗药物的进展很快，在好的化疗方案的保障之下，转移性肝癌的预后是越来越好，人们不应该放弃治疗。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
原发性肝癌分三种，一种，是肝细胞癌。平常老百姓讲的都是肝细胞癌。医学肝细胞癌叫hepatocellular carcinoma，就是这种原发性肝癌。还有一种，是胆管细胞癌，它占10%左右。极少部分的叫混合性肝癌，既有肝细胞癌成分，也有胆管细胞癌成分，这是极少的一部分。平常的原发性肝癌指的是有合并乙肝病史，而且在影像学上有一个快进快出的表现。肝胆管细胞也是腺癌的表现。但是它没有乙肝病史，没有像转移性肝癌似的，有原发病灶。它就是局限于肝内的。而且肿块相对孤立，没有像转移性肝癌，是多发的。再一个没有典型的牛眼征。转移性肝癌就是有原发病灶，比如，包括结直肠癌，或者是胃癌，或者是结直肠、乳腺、肺，甚至卵巢、鼻咽部，少部分有泪腺等等有原发病灶。而在肝脏同时发现有实性占位，这时候就要高度怀疑转移性肝癌。在影像学上，一般的表现为病灶多发，强化CT或者核磁上，有典型的牛眼征。这样我们就高度怀疑有转移性肝癌。

讲解医师：吕文  （主任医师）
就职单位：杭州市第一人民医院消化内科
慢性胰腺炎是胰腺组织和胰腺功能的不可逆的损害，所以手术并不能根治胰腺炎，手术只能对症治疗。它包括取出胰管结石，解除胰管狭窄，改善胰腺引流，降低胰腺内的压力，减轻疼痛，延缓内分泌功能的损害，暂时地减轻症状。慢性胰腺炎病人很多手术以后或者内镜治疗以后都会存在复发。很多病人跟饮食习惯和生活方式的不改变，存在着很大的关联性。很多临床上碰到慢性胰腺炎的反复发作，就是因为对酒、烟的不控制，导致胰腺炎的反反复复的发生、发展。所以内科内镜医生或者外科手术医生，在治疗手术的同时，对病人术后的预防，药物的控制，还是起到非常重要的作用。

讲解医师：吕文  （主任医师）
就职单位：杭州市第一人民医院消化内科
溃疡性结肠炎是非特异性的、慢性的结肠炎症，这些患者一方面他是易感人群。由于环境因素、遗传因素多方面造成，病人的反反复复的病情的发作。对轻症的病人，可能诱发的原因是过敏因素或者感染因素。所以对这些病人要控制饮食，要避免肠道炎症的感染，这是预防的一个方面。对于有家族史、遗传倾向的病人，饮食上要进行控制。比如对生冷的饮食，海鲜的，甚至蛋白的，比如牛奶这些食物要避免食用。

讲解医师：吕文  （主任医师）
就职单位：杭州市第一人民医院消化内科
ERCP的适应证主要是胆胰疾病，它主要是通过乳头的插管，了解胆管、胰管周围的病变。一般常见的对胆管的十二指肠乳头的病变，或者胰腺、胰腺结石，胰腺肿瘤或者胰管狭窄疾病的诊断和治疗。包括胆道，胆道的狭窄，十二指肠乳头的狭窄，胆道的肿瘤，甚至肝门部，肝内的肿瘤、结石都能起到很好的治疗作用。

讲解医师：吕文  （主任医师）
就职单位：杭州市第一人民医院消化内科
ERCP术中，根据病人的情况，选择放置引流管。对于胆总管多发结石的，取石不尽的病人，放置鼻胆管引流，要根据病人不同情况。对于胆总管结石的病人，取石相对比较干净的，观察2-3天以后进行造影。如果没有结石的残留，可以拔出鼻胆管了。对于病情反复，石头相对比较多的病人，可能要再行ERCP术检查或者取石，相应的会延长放置鼻胆管的时间。