吕文

不同部位的原发性肿瘤出现肝脏转移，转移途径不一样，常见的转移途径有以下几种： 1.血运系统转移：常见的是门脉系统转移，如消化道肿瘤；有一部分是通过肝动脉系统转移，如乳腺癌； 2.种植转移； 3.淋巴系统转移；较少见。

转移性肝癌的治疗，既往指南是先化疗后手术，现在的观点是能够手术的尽可能早做手术，原发病灶和继发病灶一起切除，手术后进行有效的化疗，这样既节省了等待时间，又能降低对肝脏的损伤。多发病灶不能切除的，进行转化治疗，先化疗，使肝脏上较小的病灶消失，大病灶进行手术切除，达到根治的目的。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌一般不主张介入治疗，为什么呢？因为它不是富血供的肿瘤，它是个乏血供肿瘤，是腺癌。从血供来说，因为一般的介入指的是经过血管的放射介入，必须这个药物能够到达肿瘤本身，第一点。第二点，它必须进行栓塞，而且栓塞也是进行动脉的血供，而转移性肝癌，恰恰是乏血供肿瘤，不具备富血供的本身特点。由于介入需要这两个途径，血供是主要的，而转移性肝癌的特点，它没法发挥介入，因此转移性肝癌一般不主张介入。而介入本身也存在一些胆道损伤，并发症。有些并发症反而是适得其反，一般的不建议通过TACE治疗，也就是放射介入治疗。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌必须手术治疗。我们认为肝癌如果能手术的最好是手术治疗，少部分人是不能手术的。临床上只有10%-20%的人可以达到手术。什么条件才能手术呢？就是至少预留的肝脏体积能够使机体真正的正常运行起来。比如肝硬化的剩余肝脏达到50%。这个标准的占标准肝体的体积有公式计算。如果是正常肝脏，要达到30%以上才能够。而且肝功能能评级分几种。一个，是用Child评分，常见ChildA级，或者少量的B级，还有部分病人做吲哚靛青，就是ICG实验。ICG达14%以下，就是它的滞留时间达到14%以下，这样完全可以达到切除的目的。当然，你没有其它基础的疾病，像心肺功能很好，凝血功能达到正常。这可以进行手术治疗。临床大概有10%-20%的人可以手术，部分病人如果不能手术，需要Downstaging治疗，就是要降期治疗。降期治疗通过介入，通过其它的方法达到使它能够转化成手术。手术是所有治疗当中首选的，但是随着微创的发展，就是射频消融和微波消融。但是它有严格的适应症，第一点，肿瘤不能过大。国际上是<3cm，国内甚至<5cm，还有一些部位，比如，靠近肝门，靠近空腔脏器，它容易造成腹损伤，造成并发症。因此对于肿瘤尤，其肝癌，主张是积极的手术处理。手术分几种，一部分，是传统的局部挖除。这种在日本已经做过大量的研究，日本局部挖除的效果是不好的。解剖性切除是一种根据，因为肝癌的转移，主要是靠门脉转移的，因此通过解剖性切除，切除可能转移的区域，效果是最佳的。临床上也做了许多有益的探索，用新的方法，找到它的血管，打一些染色剂，使它容易转移的区域显现出来，通过染色的方法，把染色的区域都切掉。这样大大提高它的预后。五年存活率甚至有一部分病人达到60%以上。在国内也是比较领先的。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌的预后跟原发病灶的特点很有关系。像结直肠癌、乳腺癌的预后是非常不错的。如果能够手术治疗的，把原发灶和继发灶，就是肝脏转移的灶切除，五年存活率甚至达到65%以上。而像一些其它部位的，类似于像其它的肿瘤，像胰腺癌，它的肝脏转移，甚至胆囊癌广泛的肝脏转移，它的预后就相对不（佳）。因为它的恶性程度很高。而对一些神经内分泌肿瘤转移到肝脏，要看它的分级。如果分级是在第三种，它的预后也不佳。因此转移性肝癌的预后，并不是根据原发病灶的病理特征和生物学特征来判断。一般对结直肠癌、乳腺癌、卵巢癌，这种预后相对较好的肿瘤，或者对化疗相对敏感的肿瘤，我们主张积极的进行手术治疗。这样病人获益相对比较大。国内转移性肝癌是越来越多，为什么呢？因为饮食的结构的改变，每年大概大肠癌的发生率在5%的速度在增长，而大肠癌当中，尤其结直肠癌当中，有50%以上就会合并肝脏转移，有异时，有同时转移的。有时先发现，有同时发现的，比如直肠癌、结肠癌，同时发现肝脏有转移，也有先发现结直肠癌，通过手术或者不手术，后来发现的，这叫异时转移和同时转移。既往指南上认为，肝脏是双肝都有的，不主张手术治疗。这种观念已经落伍了。对于双肝甚至多发的，有时候只要剩余肝脏够（用），比如，经过化疗的肝脏剩余40%以上，正常肝脏剩余30%以上是完全可以达到手术根治的目的。所以对于转移性肝癌不要放弃，要积极的手术治疗，积极的处理。目前化疗方案的化疗药物的进展很快，在好的化疗方案的保障之下，转移性肝癌的预后是越来越好，人们不应该放弃治疗。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
原发性肝癌分三种，一种，是肝细胞癌。平常老百姓讲的都是肝细胞癌。医学肝细胞癌叫hepatocellular carcinoma，就是这种原发性肝癌。还有一种，是胆管细胞癌，它占10%左右。极少部分的叫混合性肝癌，既有肝细胞癌成分，也有胆管细胞癌成分，这是极少的一部分。平常的原发性肝癌指的是有合并乙肝病史，而且在影像学上有一个快进快出的表现。肝胆管细胞也是腺癌的表现。但是它没有乙肝病史，没有像转移性肝癌似的，有原发病灶。它就是局限于肝内的。而且肿块相对孤立，没有像转移性肝癌，是多发的。再一个没有典型的牛眼征。转移性肝癌就是有原发病灶，比如，包括结直肠癌，或者是胃癌，或者是结直肠、乳腺、肺，甚至卵巢、鼻咽部，少部分有泪腺等等有原发病灶。而在肝脏同时发现有实性占位，这时候就要高度怀疑转移性肝癌。在影像学上，一般的表现为病灶多发，强化CT或者核磁上，有典型的牛眼征。这样我们就高度怀疑有转移性肝癌。

讲解医师：吕文  （主任医师）
就职单位：杭州市第一人民医院消化内科
慢性腺炎包括：第一个方面，一般的治疗。它主要是在饮食和生活习惯上的控制，包括忌酒、戒烟、避免过量的高脂、高蛋白饮食。长期的脂肪性的患者应该注意补充脂溶性维生素、维生素B12、叶酸，以及适当地补充各种微量元素。第二个方面，对胰腺外分泌功能不全的治疗，对于这类病人要口服胰酶制剂，同时需服用PPI以及H2受体抑制胃酸的分泌。对于合并糖尿病的患者要相应地给予胰岛素的治疗。很多慢性胰腺的病人后期会并发疼痛，对于轻症的患者可以通过忌酒，控制饮食来缓解。其次药物治疗可以选用止痛剂、胰酶制剂以及生物制剂的类似物。对于梗阻性黄疸的病人，可以通过ERCP内镜的治疗。上述如果治疗无效的，可以考虑手术。最后一方面，对于慢性胰腺炎并发胰管结石，胰管狭窄，甚至胰腺肿瘤的病人，可以通过内镜的介入和外科的治疗。

讲解医师：吕文  （主任医师）
就职单位：杭州市第一人民医院消化内科
溃疡性结肠炎是非特异性的、慢性的结肠炎症，这些患者一方面他是易感人群。由于环境因素、遗传因素多方面造成，病人的反反复复的病情的发作。对轻症的病人，可能诱发的原因是过敏因素或者感染因素。所以对这些病人要控制饮食，要避免肠道炎症的感染，这是预防的一个方面。对于有家族史、遗传倾向的病人，饮食上要进行控制。比如对生冷的饮食，海鲜的，甚至蛋白的，比如牛奶这些食物要避免食用。

转移性肝癌一般是不主张介入治疗，介入治疗是经过血管的放射治疗，需要有两个条件，一是药物能够达到肿瘤本身，二是TACE治疗，栓塞必须通过动脉供血到达肿瘤本身。转移性肝癌是乏血供肿瘤，不具备介入需要的条件，无法发挥介入的作用。且介入也容易造成胆道损伤，出现并发症，有些并发症会适得其反。

转移性肝癌是从其他脏器转移来的肿瘤，本身很少有症状，主要表现为原发性肿瘤的症状。转移分为两种，一种是同时转移，即发现原发性肿瘤的同时，转移到肝脏，这样就表现为原发性肿瘤的症状；一种是异时转移，原发性肿瘤手术后，转移到肝脏，由于做过手术，原发性肿瘤可能没有症状，这样继发性肿瘤也没有明显症状。