刘珊

针对重度子痫前期抗惊厥、预防有子痫前驱症状者临产后防产时子痫以及避免产后24小时内子痫复发，临床上主要使用硫酸镁。因为重度子痫前期个体病因和临床表现复杂，临床选择应该注重个体化处理，尤其是产后应用时更应依据重度子痫前期病情变化，灵活掌握。血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L，若超过3.5mmol/L，可能出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件包括以下几点： 1、存在膝腱反射； 2、呼吸每分钟≥16次； 3、每小时尿量≥17ml或24小时尿量≥400ml； 4、备有10%葡萄糖酸钙。

儿童的常用退热药包括两种，一种是对乙酰氨基酚，另一种是布洛芬，之前常用的像安乃近、尼美舒利、阿司匹林等，因为药物的副作用，已经逐步趋于淘汰。一般情况下这两种药在儿童当中使用比较安全，如重复使用应间隔4-6小时。但是如果长期进行交替使用，有两个坏处： 第一个方面，每一种药物的剂量浓度难以维持比较稳定的水平，也就是说可能导致退热效果欠缺。 第二个方面，药物过多或者过量的情况下，可能对肝肾负担会大一些，造成孩子娇嫩的肝、肾功能的损害。所以建议有发热的时候，要保证充足的饮水量，保护肝、肾。单一的重复使用这几种药物，可能导致药物过量，加重肝、肾功能的损害。

妊娠期高血压患者出现血压升高的指征时，需要药物治疗。妊娠期高血压疾病发病时间各异，临床表现多样轻重不一。故治疗策略除了掌握治疗指征外，应该对症处理，更应该结合个体、掌握时机、权衡利弊、综合处理，确保母儿安全。针对不同类型的妊娠期高血压疾病，治疗的侧重点略有不同。妊娠期高血压患者采用休息、镇静等一般治疗后，病情多能够得到控制。若出现血压升高，则予以酌情降压。妊娠合并慢性高血压者，以降压为主要治疗措施，若前两者发展成为子痫前期，则需进一步解痉、降压等对症治疗，防止并发症，适时终止妊娠。

妊娠期高血压疾病分为以下五类： 1、妊娠期高血压：妊娠期间出现了首次血压升高，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，蛋白尿阴性于产后12周内血压恢复正常即可诊断； 2、子痫前期：孕20周后出现了收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，24小时尿蛋白量≥0.3g或随机尿蛋白定性（+），可伴有上腹部不适或血小板减少； 3、子痫：子痫前期患者在产前或产后出现不能以其它原因解释的抽搐； 4、慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇于妊娠20周前蛋白尿是阴性，但在孕20周后出现了尿蛋白。或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后突然出现尿蛋白增加。或血小板减少、血压进一步升高。或出现其它肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常、视觉障碍等严重表现； 5、妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，妊娠20周后持续到产后12周仍诊断为高血压。

应用硫酸镁常见的轻度副作用包括自觉发热、面颊潮红、恶心、呕吐、肌肉无力、头晕和注射部位刺激感等，发生率在15%-67%，严重副作用包括运动麻痹、腱反射消失、呼吸抑制、心律失常（传导时间延长）等。当患者出现消化系统症状和疲乏无力时，要警惕药物过量中毒。临床表现与HELLP综合征相似，应注意鉴别，以免延误治疗。出现了中毒反应时，可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。虽然硫酸镁是治疗子痫前期的首选药，但仍存在许多不足之处。如有些孕妇应用硫酸镁后出现恶心、呕吐、心慌等，从而不能坚持用药，即不耐受该药物。而有些子痫前期孕妇应用硫酸镁后并不能缓解病情，即不敏感，应用硫酸镁后，仍有1%-3%孕妇可以发生子痫，若血清镁离子浓度超过了3.5mmol/L时，即可发生镁中毒，表现为膝反射减弱或消失，出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止危及生命。

终止妊娠原则和方法是疾病治愈的最根本方法。终止妊娠时机和方法应该根据患者妊娠周数、严重并发症发生情况、家庭经济状况以及当地医疗条件综合决定。对于妊娠期高血压，子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。重度子痫前期患者，如果妊娠周数＜24周，经治疗病情不稳定者，建议终止妊娠。孕24-28周，根据母儿情况以及当地医疗条件和医疗水平决定是否积极治疗。孕28-34周，若病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠。若病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强医疗机构。如果患者妊娠≥34周，应该考虑终止妊娠。

孩子的囟门，监测多半是指前囟门，常规在一岁至一岁半左右闭合，会有少部分孩子到2岁左右闭合。如果没有其他特殊不适，属于正常范围。 有部分孩子在囟门监测过程当中，会大于或者小于同龄孩子。如果小于同龄孩子，需要重点关注孩子头围生长与生长发育，尤其是大运动发育水平是否跟同龄孩子相当。如果是正常范围，家长无需特别担心。 如果头围生长过慢或者运动发育低于正常同龄儿，需要专科就诊，尤其需要做头部影像学检查和运动发育评估，进行评价。囟门太大的孩子需要考虑颅内是否有占位性病变，比如颅内肿瘤、脑积水的问题，需要影像学检查，也要排除一些常见的疾病，如佝偻病。 有部分孩子在这个过程当中，囟门会大于同龄孩子，需要专科医生就诊。

妊娠期高血压至今病因和发病机制尚未完全阐明，可能与以下几种学说有关： 1、子宫螺旋小动脉滋养细胞重重障碍导致了胎盘缺血缺氧，释放多种胎盘因子，胎盘因子进入母体血液循环，促进系统性炎症反应激活以及血管内皮损伤，引起子痫前期的多样化临床表现； 2、子痫前期具有家族倾向性，多提示遗传因素与该病发生有关，但是遗传方式尚不明确； 3、已发现多种营养因素如低白蛋白血症，钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展可能有关，但是这些证据需要更多临床研究进一步证实； 4、对于妊娠期间出现首次血压升高，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，蛋白尿阴性且整个孕期没有发展成子痫，于产后12周内血压恢复正常，才可以诊断妊娠期高血压。 妊娠期高血压可能是暂时，也可能发展成子痫前期，也可能在产后12周，血压未恢复而诊断为慢性高血压。

妊娠期高血压疾病与不同地区不同人群的钠盐平均摄入量显著相关。无论是妊娠期高血压疾病还是原发性高血压患者，摄入盐越多，血压水平和患病率越高。在同一地区，对盐敏感人群若摄入盐过多，更易导致血压升高。WHO，即世界卫生组织推荐每日食盐摄入量为5g。到目前为止，并没有足够证据证明限制食盐能够降低子痫前期发病。但对于慢性高血压或高血压家族病史者，适当限盐每日食盐量摄入量为3-5g，注意营养丰富而又不过度，保证充足蛋白质和热量，适当补充多种维生素、钙剂等，不限制盐和体液。对于全身水肿者，应该适当限制盐摄入。此外，要加强与患者的沟通，尽量解除思想顾虑，避免不良刺激影响。

小儿体温测量有几个方法，测量直肠温度、耳温或者腋下温度测量。用直肠温度评价是最直接最准确的测量方式。耳温和腋下温度要考虑环境温度和测量方式，以及儿童是否出汗，可能会有偏差。直肠温度测量时间很短，3min足够。耳温枪跟操作方式有关系，所以临床上能够使用电子直肠温度最佳，常规用这个测量方式的温度评价孩子体温是否正常。在37.5℃范围之内属于正常体温，如果持续超过37.8℃-38℃以上属于低度发热，儿童在活动或者吃奶以后，短期的体温波动不属于发热。在38℃-39℃，属于低等至中等发烧，如果超过39℃，则已经达到高热范围，40.5℃以上处于超高热。