冯卫华

肘关节在未受到外伤的情况下出现肘关节外侧疼痛在临床上很常见，特别以女性多见。其原因主要是肱骨外上髁炎，因肱骨外上髁是前臂伸肌的止点，而伸肌反复劳损，止点反复被牵拉刺激，导致肱骨外上髁的无菌性炎症。女性多见的原因是干家务较多，比如洗衣服、拧衣服时的旋转动作，往往会诱发或者加重该病。病人就诊时常表示掂不了东西，特别是拧不了衣服，所以外侧疼痛多见于肱骨外上髁炎。既然知道了病因，就要进一步的认识它。首先，早期需注意休息，然后辅助药物，以外用药物为主，比如正骨医院的外洗药、七珠展筋散按揉，甚至可以佩戴支具，肘关节得以充分休息往往可以取得良好的效果。经过保守治疗无效后，反复多次的保守治疗已经没有明显的效果，此时可以考虑小针刀或者开放手术治疗该疾病。

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。 慢性骨髓炎治疗需要多层面手段，除抗生素抑制、外科手术清创和重建外，还应考虑到患者伴随疾病，并进行恰当处理，如优化糖尿病患者血糖、戒烟和肝肾功能不全治疗。 慢性骨髓炎如不手术难以治愈，抗生素很少能彻底治疗各种原因引起的感染，根治一般需要彻底外科手术清创和无效腔处理，联合有效抗生素治疗。局部手术清创联合抗生素治疗，并辅助营养支持治疗，可减轻患者痛苦和限制窦道分泌。 治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估，目前慢性骨髓炎治疗以大段骨切除以及伊里扎洛夫骨搬移技术为主，已经属于一次革命，彻底清创后加上骨搬移，往往可以得到彻底根治。

小儿急性血源性骨髓炎常见于幼儿少年及青春早期，10岁以下的患者占80%，男女患者比例为4:1，男孩较多，多发于长骨的干骺端，胫骨、股骨发病率最高，其次为肱骨、桡骨及髂骨，最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，临床以高热、局部肿胀、剧痛为特征，早期因并发脓毒血症、败血症而威胁生命，晚期可因化脓感染而破坏骨及其他组织造成残疾，本病的发生与生活条件和卫生状况息息相关。急性血源性骨髓炎的症状表现为典型的恶寒、发热、呕吐，呈败血症样发作等全身症状，体温高达39℃-40℃，局部持续的剧烈疼痛，皮肤发热发红，自然病程持续3-4周，脓肿穿破后疼痛立即减轻，体温逐渐下降，形成窦道，病变转变为慢性阶段。该病的预后与早诊断、早治疗密切相关，一旦转入慢性阶段，骨质破坏会造成病理性骨折，且骨折难以愈合，对患者后期功能影响大，如前臂会出现旋转功能障碍，下肢会出现短缩畸形，出现跛行。

手指腱鞘巨细胞瘤是良性软组织肿瘤，在手部肿瘤中是第二位最常见的。这种肿瘤有多种不同名称，如局灶结节性滑膜炎、纤维性黄色瘤、色素沉着性绒毛结节性腱鞘炎，多生长在手指掌侧，手指背侧也不少见，容易侵犯桡侧三个手指远端指间关节周围。临床表现为实性结节、无压痛，放射平片上表现为软组织阴影，对邻近骨骼造成压挤。边缘性切除是治疗方法，复发率为5%-50%，目前没有手部腱鞘巨细胞瘤发生恶变的报道，但手部恶性腱鞘巨细胞瘤报道有许多，简而言之是有复发率，可以理解为有些病人发现较早，手术后有复发率；有些病人可能发现较晚，一发现就是恶性的。

感染性骨不连的治疗，可从以下几个方面着手： 1、控制感染：治愈感染性骨不连的重要环节是控制炎症。临床上炎症的病态分为急性型、慢性型、皮肤和软组织缺损型，控制炎症常采用的措施有病灶清除、坏死骨切除、抗生素骨粉填充引流术、一期闭合切口； 2、骨不连的重建治疗：包括开放植骨、游离骨移植、带血管蒂复合组织移植法、骨皮质削切术、伊利扎洛夫法； 3、骨折术后急性感染的治疗原则：外科的处理方法为病灶清除，适当的抗生素应用及维持必要的内固定，直至骨愈合。（1）清创，发现缺口排脓，临床症状、血液检查强烈怀疑有感染时，要毫不犹豫的开放创口进行清创和洗净；（2）切口开放疗法和使用VSD治疗，防止血肿形成，择期缝合伤口即可；（3）植入物取出，因细菌生物被膜，即使使用抗生素仍然会形成生物保护膜的残存。一旦停用抗生素有时会引起感染，导致复发，所以骨愈合后应尽早取出内固定，骨愈合前内固定松动，应立即取出内固定更换外固定；（4）抗生素治疗，静脉用药2-3周，其后改为口服，疗程6周。（5）发生急性感染要早期诊断、早治疗，不手术仅仅应用抗生素，感染难以控制，甚至会进展为慢性骨髓炎，增加危险性。 慢性骨髓炎的治疗包括： 1、去除坏死组织，闭合室(创)腔，局部确立稳定性软组织闭合； 2、抗生素治疗是辅助治疗，术后全身抗生素静脉滴注，感染控制后要继续进行抗生素内服，总时间为12周； 3、病灶清除，采用伊利扎洛夫骨搬移术治疗，从而彻底治愈慢性难治性骨髓炎。

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。如果病程到慢性骨髓炎后，很难彻底根治，患者全身症状虽然消失，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织和死骨病灶，在许多年内可间断出现感染急性发作，休息和抗生素治疗常有效，根治一般需要彻底外科手术清创、无效腔处理，联合有效抗生素治疗。慢性骨髓炎病人往往合并多发疾病、免疫缺陷，治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估，慢性骨髓炎有发生恶变风险，但发生率较低。

骨髓炎往往需要多次手术或彻底清创，因其经常造成较大的无效腔以及复杂的骨和软组织重建骨的不稳定性，需要抗生素骨水泥、开放植骨术、可降解的抗生素缓释系统、闭合负压引流术等技术进行治疗。在重建过程中，还需要与精于组织覆盖手术的医师合作，这类手术包括皮肤移植、肌肉和肌皮瓣移植，有时还需要应用游离皮瓣移植技术。骨髓炎残余期感染的症状及体征包括窦道流脓完全消失、骨质硬化、骨质的血供和强度已正常、邻近组织均出现瘢痕化。如果有窦道存在，皮肤与骨质可粘连在一起，这种组织受伤常导致皮肤破溃，并能引起感染复发，有时难以区分骨髓炎残余期与慢性缓解期。骨髓炎残余期的治疗包括下肢不等长、成角畸形及关节畸形，必要时松解挛缩瘢痕，并用肌皮瓣代替粘连瘢痕组织。

彻底清创是慢性骨髓炎治疗关键。现在骨大段切除术是根治骨髓炎理念，越来越被关注。术中形成的大段骨缺损可采用骨搬移术治疗。应用该技术治疗骨髓炎是治疗技术的一次革命，部分医院采用伊里扎洛夫环形外固定架，通过骨搬移治疗慢性骨髓炎大段骨缺损，取得良好疗效。其适应症是局部炎症感染蔓延骨干，大段骨被脓液侵蚀、浸泡出现缺血坏死，彻底清创不容易，感染不容易控制，大段病骨切除与彻底清创同时进行，在彻底清创基础上接着将感染骨干整段去除，慢性骨髓炎可以得到根治。

感染性骨不连是骨科最难治疗的疾病之一，因感染而阻碍骨愈合，骨愈合停止，直至无法实现骨愈合的状态。因此无论急性骨髓炎或慢性骨髓炎，均可由于骨切除而造成骨缺损，形成感染性骨不连；有时也可因为炎症骨吸收造成骨缺损，形成感染性骨不连。感染性骨不连的病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止的情况，或者伴有急性炎症、感染已经控制但仍存在骨不连的情况。其基本治疗策略为控制感染，术前进行X线、CT、磁共振检查，把握病变情况，决定切除范围，包括骨修复重建的方法，这些术前计划都非常重要。最终决定影响着在术中用肉眼确定的切除范围，这个判断必须熟练。一般清除后需无不良肉芽组织，直至可观察到出血。因此，感染性骨不连患者应到专门治疗骨髓炎的专科进行治疗。感染性骨不连的成因包括以下几种： 1、急性血源性骨髓炎：外伤感染或术后感染； 2、接骨板固定骨髓炎：髓内钉固定后骨髓炎，针道骨髓炎； 3、骨肿瘤术后感染； 4、感染性Charcot关节：先天性脊柱裂孔、骶尾部畸胎瘤等疾病因神经功能障碍、感觉减退、局部压疮、破溃深达骨质致骨坏死、骨吸收，形成感染性骨不连，甚者大段骨缺损； 5、全身和局部因素：全身因素包括高龄糖尿病、肝肾衰竭、慢性缺氧、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫抑制治疗等。 感染性骨不连形式各种各样，每一种形态的骨不连治疗方针有所不同。Muller将骨不连分为两种类型，第一种为血管丰富型及肥大型，骨折端富有活力，可产生明显的生物反应。一般分为以下几型：（1）象足形骨不连：主要由于骨折复位后固定不牢固，制动不充分或者负重过早所引起；（2）马蹄形骨不连：骨折端轻度肥大，骨痂很少，这是由于钢板和螺钉固定不牢固，有少量骨痂形成，但不足以连接骨折端，并且可能存在少量的硬化；（3）营养不良型骨不连：骨折端缺乏骨痂，主要发生在骨折端明显移位分离或内固定时骨折端未能准确对位。第二大类的骨不连是缺血性骨不连，也叫萎缩性骨不连，里面也分了几型，包括：（1）扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可于一端愈合，而另一端没有连接，主要见于钢板螺钉固定的胫骨；（2）粉碎性骨不连：存在一个或多个死骨片，无任何骨痂，多见于钢板断裂时；（3）缺损性骨不连：主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除的部分骨干；（4）萎缩性骨不连：中间骨片缺失，缺失区被瘢痕组织所填充，骨折端出现萎缩、骨质疏松。

感染性骨不连的诊断，因感染性骨不连病情各种各样，可分为多种类型，有感染已经控制的骨不连，也有感染正存在的骨不连，要细致地听取患者的病史和全部经过，并认真阅读整个病例中的X线检查。如果有可能要争取之前的主治医师提供情况，未确定是否有感染要充分考虑以下检查： 1、单纯X线检查：X线检查表现为骨缺损和无骨缺损两种，还可表现为各种各样的萎缩性骨不连和肥大性骨不连，如果伴有死骨则表现为骨硬化； 2、CT检查：高能CT可把握假关节，以及在单纯X线上不能判断的X线状态都能够进行客观地判断； 3、磁共振检查：由感染的局部能够充分的判断骨髓内的病灶范围和周围炎症，波及瘘孔都能被描绘，病灶范围在骨髓内有扩大的情况。最终切除范围和病灶清除范围，要在术中用肉眼观察来决定，PET-CT也被应用于临床。