贝承丽

肺结核皮试即结核菌素皮肤试验，临床常用5个单位的结核菌素皮试液，注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，形成6-10mm的皮丘，72小时观察反应结果，记录硬结纵横径的范围，以平均直径判断反应强度。判断标准为硬结直径＜5mm为阴性，5-9mm为一般阳性，10-19mm为中度阳性，＞20mm或＜20mm但出现水泡或坏死为强阳性反应。 阳性反应一般提示感染，三岁以下的婴幼儿提示为活动性结核病。成人强阳性反应提示存在活动性结核的可能，需进一步检查，阴性反应特别是较高浓度试验仍为阴性，可排除结核病。皮试后的红肿一般无需特殊处理，观察即可，但需要专业医生判断结果及进一步检查。出现水泡或坏死需到结核专科门诊就诊，予以消毒、换药避免感染。

肺结核胸腔积水又称为结核性胸膜炎，结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染胸膜后，胸膜对结核分枝杆菌产生高度变态反应，而产生的胸膜炎症，为最常见的胸膜炎性疾病。具体分类如下： 1、干性胸膜炎：指结核性胸膜炎的早期表现，患者受累胸膜较局限，炎性反应较轻，病变胸膜出现充血、水肿，存在少量纤维蛋白渗出。患者免疫力强、迟发型超敏反应低、炎症局限并逐渐吸收痊愈； 2、渗出性胸膜炎：患者免疫力低、超敏反应高、炎症反应重、胸膜广泛充血、水肿，同时产生大量炎性渗出物，导致胸腔积水； 3、结核性脓胸：治疗不当时病灶会向胸腔破溃，或大量结核分枝杆菌侵犯脏壁层胸膜，形成结核性脓胸。 因此，肺结核胸腔积水的早期诊断及治疗尤其重要。肺结核胸腔积水早期规范治疗后预后良好，可避免并发症。

肺结核致病菌结核分枝杆菌是缓慢生长菌，故肺结核痰培养出结果时间比普通细菌的痰培养时间久。肺结核培养法是以结核分枝杆菌在试管内的生长为基础。目前在我国各级结核病诊疗机构及实验室大多采用固体培养基和液体培养技术进行分枝杆菌分离培养，分别简称为固体培养法和液体培养法，具体如下： 1、固体培养法：耗时长，大部分培养结果都需要至少4周左右时间，报告阴性结果至少需要观察8周时间。 优点在于价格低廉、易于操作，因此在我国基层医疗机构及实验室多采用固体培养法； 2、液体培养法：因为能使结核分枝杆菌培养的阳性检出率速度得到提高，又被称为快速培养法。目前已经逐渐取代固体培养法，全球范围内分枝杆菌快速培养阳性标本检出时间平均为9天。

昏迷是意识障碍中的一种，属于最严重的意识障碍。结核性脑膜炎患者如果发生昏迷，说明结核性脑膜炎的颅底炎症由脑膜侵犯到脑实质，导致发生意识障碍。此时还会有瘫痪、癫痫发作、脑疝、呼吸中枢麻痹等并发症，严重时会造成死亡。 患者昏迷后时间的长短、昏迷后是否能苏醒、是否发生后遗症，是由病情轻重和治疗效果双重因素决定，主要取决于以下方面： 1、接受抗结核药物治疗的早晚； 2、治疗方法正确与否； 3、所感染结核分枝杆菌是否耐药； 4、患者的发病年龄、是否合并脑积水、是初治还是复治； 5、脑脊液生化和细胞学变化等因素。

支气管结核是指发生在气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病变，以往又称为支气管内膜结核。支气管结核的患者，多数痰培养结核分枝杆菌会呈阳性。临床最主要的症状包括咳嗽、少痰，可以是无明显诱因下出现的剧烈咳嗽，甚至伴有严重憋气、呼吸困难。结核杆菌通过患者的剧烈咳嗽，会播散在空气中，结核细菌在干燥的空气中可以存活长达3个月。 一旦将含有结核细菌的空气飞沫吸入后，结核杆菌会直接侵入气管、支气管黏膜，形成结核病变，因此支气管结核需要隔离。经过规律的抗结核治疗两个月后，直到痰培养结核杆菌转阴，支气管镜下表现以及肺部CT表现均提示病灶明显好转，患者无咳嗽等症状，排除传染性后，才能在医生指导下解除隔离。

结核病的筛查很有必要，易发展为活动性结核病的高风险人群主要为两类： 1、由于各种因素造成免疫功能低下的人群，例如HIV感染者、接受免疫抑制剂或生物制剂治疗患者，透析、器官移植、矽肺的患者等； 2、暴露于结核病患者的人群，包括成人及儿童的结核病密切接触者、囚犯、卫生工作者，例如医务人员，结核病高负担地区移民、流浪者等。 由于结核病的疫情及国情差别，目前各国结核病控制策略不尽相同。建议结核病的易感人群，应进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查，尽早筛查结核病。

老年人患肺结核较为严重。接近90%的老年肺结核患者会伴发各种基础病，结核症状容易被基础疾病所掩盖，具有起病隐匿、病史长、病情重等特点，甚至由于高度免疫抑制发生全身性结核病。老年患者发生结核性脑膜炎、骨关节结核、淋巴结核、腹腔结核等肺外结核病多见，抗结核治疗过程中，老年人出现药物不良反应的发生率显著高于青年人。 老年肺结核由于临床表现不典型，一般不易被及时发现以致延误诊断，由于耐药现象严重，加之老年人对抗结核药物耐受性极差、年老体衰、并发症多，临床治疗效果通常较差，部分甚至成为难治性结核病。因此，老年人患肺结核的预后比其他年龄的患者较差。

支气管结核是通过呼吸道传染的开放性结核，预防及隔离需要注意以下几点： 1、室内注意通风，室外不能随意吐痰，咳嗽时需手持卫生纸捂口鼻，含有分泌物的卫生纸需要焚烧，或痰液需经过84消毒液浸泡30分钟后再冲入下水道内； 2、与人交谈距离最好保持1米以外，不能对着对方大声说话、咳嗽、打喷嚏等； 3、定期复查痰抗酸染色检查，了解有无传染性。 治疗需注意以下几点： 1、支气管结核治疗疗程需长于普通肺结核； 2、抗结核治疗时间长，需按时、按量服用抗结核药物，不可漏服亦不可过量服用； 3、抗结核治疗过程中，需定期到结核专科医院复诊，监测抗结核药物有无毒副作用，定期复查肺部CT和支气管镜检查，以便了解疾病好转或加重情况； 4、遵从医嘱与医师进行良好沟通； 5、注意休息、加强营养，避免劳累、熬夜； 6、树立战胜疾病的信心。

结核性脑膜炎的早期脑底渗出物，可因为及时治疗而完全吸收，临床可以无症状或症状完全好转，治疗后可无后遗症。但诊断和治疗被延误时，可能会出现后遗症，后遗症主要与炎症侵犯部位相关，具体如下： 1、颅底炎症由脑膜侵犯脑实质时，可能遗留意识障碍及精神障碍； 2、炎症若累及脑血管引起脑软化时，可能遗留偏瘫、癫痫发作、失语； 3、炎症若波及间脑，可能遗留严重的自主神经功能紊乱，患者表现为呼吸异常、循环障碍、胃肠紊乱、体温调节障碍、肥胖、尿崩症等； 4、累及椎体外系后可能会遗留各种异常运动，例如四肢手足徐动、震颤、舞蹈样运动； 5、累及桥脑及延髓时，可能导致患者的进食、吞咽、发音均出现严重障碍； 6、渗出物粘连和压迫，可能导致呼吸中枢麻痹而死亡等。 据统计，成人结核性脑膜炎的病死率可达15%-20%，主要后遗症中肢体运动障碍占20%-25%，视听觉障碍占10%，智力障碍占6%。

骨结核的治疗应当以有效抗结核药物治疗为基础，然后掌握好手术适应症，选择合理手术治疗方式，结合营养支持治疗以期治愈病灶，达到保存骨及关节功能、减少并发症、降低复发率的目的。抗结核药物的治疗原则包括早期、规律、全程、适量和联合用药，分为强化和巩固两个阶段。局部治疗包括制动、脓肿引流、局部注射抗结核药物，在抗结核药物治疗基础上，如果效果欠佳可考虑外科手术治疗。 病灶清除术能够清除干酪样物质、死骨、脓液等影响病灶愈合的组织，清除病灶后植骨能够促进局部修复，提高病灶药物浓度，缩短药物治疗疗程，提高治愈率。此外，营养支持治疗也较为重要，饮食应以高热量、高蛋白、易消化为主，注意补充足够的维生素和矿物质。如果患者的全身情况极差，需要补充氨基酸、脂肪乳等，必要时通过输血、输白蛋白、输血浆等予以纠正。