章建全

微波消融治疗甲状旁腺功能亢进的效果确切，原发性甲旁亢主要是因为血液里面甲状旁腺激素太高、血钙太高，从而给患者造成严重的机体损害和精神、心理的损害，治疗目标就是要快速让甲状旁腺激素和血钙降至正常范围。通过大量病例研究已经发现，微波消融能够在10分钟左右，让患者的甲状旁腺激素从很高的水平降到较低的水平，此时患者会感到原有的症状程度明显缓解。对于原发性甲旁亢，血钙和血液里面的甲状旁腺激素浓度是评价治疗效果的主要参数，而对于继发性甲旁亢，患者需要终身的依靠血液透析或者腹膜透析来维持肾功能替代，在继发性甲旁亢患者微波消融治疗以后，血液甲状旁腺激素也是大幅度迅速下降，但是经过一段时间以后，下降了的甲状旁腺激素又会逐步攀升、反弹，当然反弹的幅度不会达到治疗之前那么高，但是仍然会在比较高的位置。因此，如果要用甲状旁腺激素作为疗效的评价指标，患者就会出现原发性甲亢效果很好，而继发性的效果不好，实际上对于原发性的和继发性的甲旁亢，评价体系要有所不同，对原发性可以把甲状旁腺激素水平、血钙作为主要的评价指标，而对于继发性的则不能用甲状旁腺激素作为主要的评价指标，而应该用患者临床症状的缓解程度，以及缓解以后的稳定时长进行评价，才是贴合不同状态下甲状旁腺功能亢进的效果评估。

甲状腺肿瘤微波消融是一种非常确切、可靠的治疗方法，可以从以下两个角度来考虑： 1、近期疗效：通过热消融，肿瘤区域的细胞可迅速发生凝固，从而很快进入死亡状态，死亡以后机体就会发生自动的损伤修复，对坏死的组织和细胞进行攻击、吞噬、清除。消融以后完全失活的肿瘤细胞不会再生长，故近期疗效突出； 2、中远期疗效：坏死的组织随着机体免疫吞噬的不断进展，最终体积会越来越小，直到最终消失。而正常的甲状腺组织能够被很好地保留下来，甚至有一部分人正常的腺体组织会替代掉原有的病灶，从而发挥很好的功能。

胆道，顾名思义是胆汁流过的通道叫胆道。胆汁由肝细胞产生，通过胆道进入到肠道参与一系列的生理活动。胆道在超声、CT或者是核磁共振等影像设备上，有的时候看不清楚，需要借助造影剂提高显示能力，凡是借助影像学的造影剂提高胆道的显影能力，都称之为胆道造影。最早的时候胆道造影是指放射线下的胆道造影，造影剂可以通过静脉注射随着血液循环到达肝脏，通过肝细胞的摄取再分泌，随着胆汁一起进到胆道里面，胆道里面的造影剂所流经的地方在放射线上面就留下了踪迹、阴影，胆道就被显影，这是放射线的胆道造影。现在超声有了超声造影剂，超声造影剂经过血液注射，不能够进入胆道里去，这和放射线造影剂不一样，放射线造影剂还有另外一种造影的途径，即通过对胆管的穿刺，直接把造影剂注射到胆道里去，进行胆道的显影，造影剂不需要经过血液打入。超声造影剂也可以通过胆管穿刺注射到胆道里，在超声波上进行显影。

经皮经肝胆道造影，是指穿刺胆道造影，穿刺针从皮肤从肝脏跨越，然后进入到胆管里面，进到胆管里面以后，医生再把造影剂直接注射到胆道里，造影剂可以是放射线造影剂，也可以是超声造影剂，再分别进行放射线造影成像或者是超声造影成像。适应症主要是用来判断胆道是否有梗阻，因为胆道扩张一定是发生在梗阻的前提下，从而能了解梗阻的部位、梗阻的程度、梗阻的原因和梗阻的范围，这就是胆道造影的主要适应症，通常患者都能够耐受造影过程，如果患者有严重的出血倾向，比如黄疸时间久，患者肝功能受到损害，可产生凝血功能的低下。如果有严重的凝血功能障碍，在做胆道穿刺造影的时候就要十分谨慎。如果患者对造影剂有严重的过敏反应，也需要加以注意，尽量不要使用这一类的方法。一定要使用时，就要做好过敏的抢救处理。

甲状旁腺功能亢进在正常人群里面比较多见，具体情况如下： 1、原发性甲状旁腺功能亢进，在目前所有的学术研究的文章里面，仅仅是病人已经表现出相关的临床症状以后，才去进行有效统计。而在正常人群的发生率并没有确切的报告，因此发病率被严重低估。主要是因为甲状旁腺功能亢进的临床表现有的很隐蔽、很分散，每个人的表现都不同，没有形成集中的检查机制，所以很多人都已经被遗漏了。从整个甲状旁腺功能亢进给人类带来的危害来看，有必要尽快加强正常人群的监测。甲状旁腺功能亢进的检出机制和措施的研究，能够从正常人当中抓出甲状旁腺功能亢进的患者，从而及时地进行治疗； 2、继发性甲旁亢，大部分发生在尿毒症透析患者身上，由于患者肾功能不足进行血液透析或者是腹膜透析，这类患者体内血磷增高，而血钙低下，血钙降低以后又刺激甲状旁腺激素的升高，并进一步导致骨骼内的钙突出，进入到血液，形成恶性循环，这类透析患者在透析3年以后，几乎都不可避免地要进入到继发性甲旁亢的阶段。对于透析患者，透析缓解的是患者的肾功能，但是给患者造成更大损害的是甲状旁腺功能亢进； 3、散发性甲旁亢：是指透析患者在做了肾移植以后，肾功能已经替代，不再需要依赖透析的治疗方式，但是原来的继发性甲旁亢并没有消失，而是继续在祸害患者，继续处于功能亢进的状态。所以，甲状旁腺功能亢进是不少见的疾病，甚至是一种常见疾病，尤其是原发性的疾病要加强早期的检测。

对于原发性甲状旁腺功能亢进，消融治疗的预后十分好。因为甲状旁腺激素一旦下降，血钙进入正常状态，患者就恢复如常，就如同正常人，原有的临床症状都会逐步缓解和改善，但是对于继发性这很难，因为患者肾功能已经不足，必须要依靠透析来进行维持，患者的胸腺组织具备了产生甲状旁腺激素的能力，即便是消融治疗已经取得了明显的疗效，很快也会产生PTH的反弹，继续危害患者的机体和身心健康。另外，对于原发性甲旁亢，因为有少部分患者并不是一枚旁腺出了问题，而是多枚同时出问题或者是异时出问题，也就是先后出了问题。在临床上，曾经见过一对父女，爸爸在15岁的时候甲状旁腺出了问题发生了功能亢进，后来手术切除了，可是过了18年以后，爸爸的第二枚旁腺，又长了旁腺腺瘤，并且导致了严重的骨折，之后进行了消融治疗，可是他的女儿在16岁的时候，也因为甲状旁腺功能亢进而导致了严重的骨折，可以预测女儿可能在未来的某个时间段里面，还会再有第二枚，甚至第三枚旁腺发生功能亢进，要加以长期重点的随访，所以对于原发性甲旁亢患者，即便是首次治疗已经取得良好的疗效以后，还是需要过2-3年要检测一次甲状旁腺激素，一旦发现有异常，应该尽快到医院进行就诊，看看剩余的甲状旁腺是否又发生问题。

甲状旁腺肿瘤或者甲状旁腺增生，进行微波消融的过程是安全的，如同甲状腺结节，在消融治疗过程中，有超声影像的即刻、实时的引导，可以有效回避大血管、气管、食管等重要结构，不会因为手术本身而导致生命安全的风险。但是有一点需要注意，甲状旁腺功能亢进往往伴有严重的电解质紊乱，就原发性甲旁亢而言，患者大部分是因为有严重的高血钙，甚至已经发生了高血钙危象，消融治疗在纠正病灶的同时，降低血钙以后，反而可以引起严重的低血钙，低血钙可引起患者生命危险，所以要有充分的思想认识和术前预案。继发性甲旁亢患者，由于高磷低钙引起全身骨骼严重的脱钙，消融治疗以后也极其容易发生低血钙的风险，尤其体内发生酸碱代谢失衡，电解质紊乱比较严重的情况下，发生低血钙的风险比原发性的还要高，程度也要更高，往往可以导致严重的生命风险，除此以外整个消融治疗本身是安全的。如果医生在术前对患者的病情，尤其是高血钙的问题有正确的判断，做好预防的预案，消融治疗以后该让患者在医院留院观察一段时间，就一定要让患者在医院，不要轻易回家。如果患者回家以后出现了低钙相关的表现，一定要对患者进行有效的指导，明确快速补钙的方法，需要医生、病人之间良好及彻底的沟通。

甲状腺肿瘤起病很复杂，首先据大量的文献研究报道，无论是恶性还是良性的肿瘤，其实都是由患者基因决定，但不要一讲到基因就认为是父母给了你基因，其实是不对的。因为每天身体内都有大量的细胞在不断复制、繁殖，子细胞就要继承母细胞的信息，母细胞在复制过程中会发生染色体或者基因位置重排或者倒过来，又或者是排错了位置、发生了基因突变等，都可以导致肿瘤发生，与吃什么真的没有太大的关系。微波消融治疗以后，在短时间内辛辣的东西，容易加剧炎症反应的食品，要稍微规避。尽管有研究文章说明碘过高可以引起甲状腺肿瘤，但是碘不足也同样可以引起甲状腺肿瘤，通过大量的样本比对发现，碘过高和碘不足在甲状腺良性结节和恶性结节的发生率方面，并没有明显的差异，即碘多了也不行，碘少了也不行，肿瘤绝对不是碘多了就一定会引起，甚至有的时候是碘不足而引起。所以不要轻易和盲目地忌碘、一定要不吃海产品、一定要吃无碘盐，其实没有太多的依据，放松心情，按正常人的生活即可。

甲状腺肿瘤微波消融的禁忌症主要有以下几种： 1、若结节与气管、食管、神经、大血管发生严重粘连，而不能够有效分离的情况下，不能够进行微波消融，因为在消融的同时，必须把上述重要结构加以有效的保护。否则发生严重粘连时，得不到有效保护，消融治疗就不合适； 2、结节本身具有严重的致密钙化，以至于穿刺针无法进入结节内部，穿刺针进不了结节内部，消融就不能进行，不仅达不到有效的效果，还会造成结节以外其它组织误伤； 3、当结节位置比较特殊或者比较深，而没有安全穿刺路径的情况下，也不适合进行穿刺消融； 4、对于甲状腺淋巴瘤疾病，非常不主张消融治疗。有的情况下甲状腺淋巴瘤会潜藏在桥本氏炎症当中，必须在术前进行严格的穿刺活检，排除淋巴瘤以后才能够进行消融治疗； 5、甲状腺的未分化癌和甲状腺的髓样癌：都具有高度的侵袭性，极其容易复发，消融治疗以后，病灶可在短期内迅速原位复发，并向远处转移而无法控制； 6、当患者正在服用保健品，服用活血化瘀药物或者是本身就有严重的凝血功能障碍时，也不适合做消融。

声音嘶哑是甲状腺肿瘤微波消融中经常遇到的问题，分为以下3种类型： 1、麻药利多卡因导致的神经性声音嘶哑，来得快去得快，发生率比较高，大概占到30%的比例，但是由于它消失得很快，所以不会给患者构成任何术后的精神负担和生活起居、工作上的影响。 2、神经被烫伤后导致的损伤，可以引起长期，甚至永久性的声音嘶哑，但在实际临床中也没有； 3、粘连引起的声音嘶哑，在术中患者没有嘶哑，术后出现嘶哑，持续时间比较长，患者经常感到很困惑，也确实给需要经常靠讲话进行工作的人造成了不便，比如老师、主持人、歌唱家等，靠嗓音来进行工作，这种情况下会对工作产生影响。迄今为止，关于粘连的问题，也用了很多的办法和措施来减少粘连，确实也取得了效果，但是不能做到百分之百完全避免，一旦发生粘连引起声音嘶哑，目前认为最有价值的措施就是让患者放松心态、不要焦虑，不要相信网上的各种药物，更不要相信非专业人士讲的神经损伤，要给自己足够的时间、足够的耐心，给医生足够的耐心，通常3个月就可自动恢复。