曲彦明

脊索瘤对于神经外科医生是一种挑战，也是临床上不希望遇到的疾病，这种肿瘤很难治愈。神经外科医生内部对脑脊索瘤有一个不是很正规说法，叫做骨性胶质瘤，因为胶质瘤很难根治。脊索瘤可以认为是生长在骨内的胶质瘤，完全切除或者通过手术或者放疗把肿瘤完全根治比较困难，手术或者放疗后，远期一定要密切随访观察。如果患者短时间内甚至长期控制比较理想，也是让肿瘤进展比较慢，对这疾病就是已经达到比较好治疗效果，包括有好多患者到日本、美国肿瘤治疗中心进行后续治疗，从远期效果看基本达不到完全治愈结果。

听神经瘤是后颅窝比较常见的颅内肿瘤，尤其在桥小脑角区，也是颅内最常见的神经鞘瘤。手术入路简单来讲分为三种： 1、侧方入路：是耳鼻喉科最常用方法，也叫做经迷路入路。但此种方式手术后患者听力肯定要丧失掉，所以一般适合术前听力已经丧失患者； 2、后方入路：神经外科最常用方法，叫做枕下乙状窦后入路，这种入路也是神经外科常规方法。这种手术入路对于肿瘤切除、听力和面神经功能保护，在临床上都可以达到较好效果； 3、上方入路：全称为颞枕开颅经颞下入路，进行听神经瘤切除。这种手术入路是和整个肿瘤长在内听道内，相对比较小，一般选择颞下入比较多。 所以不同入路有不同适应症和不同指征。

不同患者选择不同入路，对于每一个入路来讲，都有操作过程中需要密切注意的事情。实际上最主要是整个听神经瘤手术完成之后，患者听力功能可能会受到明显影响，就是听力保留不是手术最关键的关注点，实际上对于听神经瘤，术中最主要的要关注面神经保护。由于手术后患者一旦出现面瘫，对整个术后生活，包括社会自信心都有很大影响。所以在手术过程中，更主要的是要关注面神经保护。但由于普通群众对医学知识匮乏，就诊患者往往肿瘤体积都比较大，面神经功能术前可能就有一定影响，在切除过程中，这种神经和肿瘤分离难度相对较大。手术最主要的风险就是涉及到面神经功能影响，会导致患者术后面神经功能丧失。

脑内脊索瘤饮食西医医生来讲没有特别深的研究，如果需要营养支持，会专门请营养师过来指导患者术后营养指导。脊索瘤术后，因为脊索瘤长在斜坡区，手术是经口做，因为现在手术创伤比较小，手术后第2天就可以正常进流食或者半流食，直接可以经口进。有时开颅手术创伤会比较大或者手术后影响患者吞咽功能，这时候往往给患者留置胃管，进行胃肠营养，在进行胃肠营养同时也会加强静脉营养，主要目的是为增强患者自身营养条件，也就是增强抵抗力，能够促进术后恢复。对于脊索瘤，因为本身病变特点决定有时会影响吞咽功能，甚至手术后对进食可能有影响，实际上采取留置胃管或者加强胃肠营养和静脉营养等方法，改善患者营养条件。

颅咽管瘤几天未进食不单纯涉及颅咽管瘤患者，对于其它颅内病变影响患者进食都可涉及，颅咽管瘤本身还有自身特殊性。对于未进食患者要考虑是什么原因，有的患者是没法进食，颅咽管瘤患者可以引起脑积水，或者有高颅压症状，出现恶心、呕吐，不能吃东西，一吃进去东西就会恶心、呕吐比较明显。首先要查明没有办法进食的原因，把原因找到并解除后，才能够缓解症状。对于几天没有进食的患者，除寻找原因外，还要进行积极补液和营养支持治疗。对于颅咽管瘤患者不能进食的原因，在进行营养支持同时，还要注意进行激素补充，因为患者压迫垂体后也会影响患者整体激素水平，术前复查时，往往甲状腺素甚至皮质醇水平都比较低，所以在进行营养支持的同时，还要注意进行激素补充，这是几个方面需要同时注意。

听神经瘤术后并发症主要有以下几种情况： 1、患者听力丧失：对于术前有听力的患者，听力保留只能达到30%左右； 2、面神经功能丧失：如果术前面神经功能正常，面神经解剖保留率可以达到95%以上，但是功能保留率只能达到90%左右。术后还有将近1/10患者，面神经功能会受到影响，这是听神经瘤术后最容易出现的并发症，也是术后密切关注的并发症； 3、其他并发症相对比少：比如术后患者出现脑脊液漏、颅内感染，甚至出现术区出血，但概率相对比较低。一旦出现术区出血，可能需要急诊清除血肿，这是术后相对较急、较重的并发症。患者术后出现脑脊液漏、颅内感染，可能早期需要进行引流、对症治疗、观察脑脊液漏恢复情况，对于颅内炎症需要在积极引流基础上进行抗炎治疗。

术后面瘫是所有听神经瘤手术中需要关注的重点，也是手术难点。因为听神经瘤是从前庭神经上长起来，前庭神经、听神经和面神经比邻在一起，也是肩并肩靠在一起。随着肿瘤生长除对听神经和前庭神经有影响外，最主要影响面神经，所以手术时，包括术前面神经已经受肿瘤明显压迫，功能已经有一定程度影响，在手术过程中要把肿瘤和神经仔细分离，对神经本身就是一种刺激，再加上肿瘤本身压迫，导致患者术后面神经功能会有一定程度影响。这种程度的影响实际上从远期来看，对患者整个生活质量有影响，因为面瘫对患者社会自信心会有很大影响。如果患者做手术之前从事像教师甚至有一些歌唱、表演行业，有可能一旦出现面瘫，就会改变整个后半生生活轨迹，对于神经外科医生而言，术中保护好面神经非常重要。

脑损伤最主要的原因还是外伤性引起的脑损伤，对于它的治疗来讲，要知道病因之后对症治疗，这样的话才能根本解决问题。实际上脑损伤主要要看他当时具体损伤的情况，对于不同的受伤的情况，治疗的原则是不一样的。 如果是单纯的脑挫伤和脑挫裂伤之后，又出现了继发的脑内血肿，或者是单纯有硬膜下、硬膜外的血肿，这种方案是不一样的。如果有单纯的脑挫伤和患者的意识状态没有太大的障碍，这时候的话完全可以临床观察。一旦出现了颅内的血肿，硬膜外或者硬膜下血肿，实际上在我们临床上这种治疗指南都非常明确。根据出血量的多少、患者症状的变化，有的时候是需要采取手术治疗的。 在手术治疗之后如果患者真正度过了早期创伤的这种危险期之后，关于远期来讲就需要进行康复治疗，康复治疗的话也是需要有一个系统的过程。这时候我们就需要到大的这种康复中心来进行系统的治疗，有利于促进患者术后的这种后遗症的恢复。

颅内动脉瘤可能早期没有发现，一旦发现就一定要注意，因为无论是患者本身，还有医生最害怕出现动脉瘤破裂出血。因为破裂出血不可预知，而且不可避免，有时即使患者躺在床上，也可能会出现动脉瘤破裂。降低动脉瘤破裂风险，实际上是使整个颅内的压力下降一些，通过方法控制，主要有以下几点： 1、监测患者血压，也是让患者血压尽量维持相对平稳，尽量维持在相对正常范围； 2、注意患者避免过度活动，像用力运动、排便、剧烈打喷嚏、咳嗽等； 3、控制患者情绪，避免患者情绪波动，因为情绪激动、紧张时，往往伴随血压增高。 所以一旦出现动脉瘤早期，在系统治疗前，注意事项就是避免动脉瘤破裂，要控制血压、避免过度用力活动、控制患者情绪波动。

颅内动脉瘤不能说是切除，动脉瘤实际上是动脉局部血管壁逐渐变薄，然后鼓起一个包，比方自行车里带一样，局部变薄后鼓起个包叫动脉瘤。可能平时没有症状，甚至在正常人群里也会发现，常规检查时也会发现有这种动脉瘤，如果患者没有症状或者没有做检查，没有发现时，有可能正常携带动脉瘤患者不一定会有明显症状。一旦发现就必须得处理，本身动脉瘤只有特别大时才会引起局部压迫症状，引起患者发现病变，但当肿瘤相对比较小时，担心血管壁局部变薄，也就是动脉瘤所在部位破裂，一旦破裂血管里血液会进入脑内或者进入蛛网膜下腔，严重时会引起患者意识障碍，甚至危及生命。所以这种情况往往在瘤颈部位放一个夹子或者通过介入方法，在这个动脉瘤里添入一些东西，让瘤体不再出血，达到治疗目的。